В Клиническом госпитале на Яузе проводится диагностика (осмотр специалиста, анализы крови и мочи) и комплексное лечение системной красной волчанки. Мы применяем самые результативные современные методы лечения: с использованием биологических генно-инженерных препаратов, экстракорпоральной гемокоррекции.
Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое воспалительное системное, т. е. потенциально поражающее разные органы и системы человеческого организма, аутоиммунное заболевание. При этом иммунная система «атакует» собственные структуры организма (кожу, суставы, почки и т. д.), что приводит к воспалению в этих органах.
Наши специалисты определяют тактику лечения с учетом многообразия форм и клинических проявлений, исходя из активности, степени тяжести заболевания и количества пораженных органов и систем.
Кожные формы заболевания хорошо отвечают на лечение стероидсодержащими средствами для местного применения.
При болях в суставах наиболее часто используют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (ибупрофен, диклофенак, мелоксикам, напроксен, нимесулид, целекоксиб, эторикоксиб). Данные препараты рекомендовано назначать непродолжительными курсами, с осторожностью при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, почек, печени и лицам с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений.
При легком течении СКВ с поражением кожи и суставов бывает достаточным назначения противомалярийных препаратов (гидроксихлорохин), хорошо зарекомендовавших себя при этом заболевании.
При тяжелом течении с поражением внутренних органов назначают глюкокортикостероидные гормоны (преднизолон, метилпреднизолон) и иммуносупрессивные препараты (азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид, микофенолат мофетил).
Мы используем самые современные методики лечения. Недавно был разработан и официально зарегистрирован для лучшего контроля активности заболевания первый биологический (генно-инженерный) препарат - белимумаб.
Высокую эффективность в лечении системной красной волчанки показывают методы экстракорпоральной гемокоррекции (криоаферез, инкубация клеточной массы, иммуносорбция, каскадная фильтрация плазмы, лимфоцитаферез и др). Они позволяют удалять из крови патологические компоненты, вызывающие и поддерживающие аутоиммунное воспаление, тем самым ускоряя наступление ремиссии, а также снижать дозы медикаментов при увеличении их эффективности.
Важным аспектом лечения является своевременная коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (курение, гипертония, повышенный холестерин), а также профилактика остеопороза (препараты кальция и витамина Д).
Ревматолог следит за состоянием пациента на протяжении всего лечения СКВ. Для контроля эффективности проводимой терапии врач выполняет регулярную диагностику и при необходимости корректирует лечение.
Прогноз
Несмотря на то, что речь идет о хроническом воспалительном аутоиммунном заболевании, поражающем разные жизненно важные органы, прогноз при СКВ значительно улучшился в последнее время, в первую очередь вследствие постоянного совершенствования диагностических и лечебных возможностей.
Важно! Основополагающим является тот факт, что лечение должно всегда соответствовать активности заболевания, чтобы исключить неблагоприятные последствия как болезни, так и терапии.
Беременность при СКВ
Отдельной сложной проблемой является планирование и ведение беременности у женщин с волчанкой. Она особенно актуальна в связи с тем, что заболевание наиболее часто встречается именно у молодых женщин детородного возраста. Планирование беременности возможно только при полной стойкой ремиссии почечного процесса, стабильной функции почек и артериального давления. Последние исследования показали, что исход беременности напрямую зависит от степени и продолжительности ремиссии заболевания до зачатия. В течение беременности обязательно систематическое наблюдение как гинеколога, так и ревматолога. Особенно важен регулярный контроль активности заболевания, артериального давления, развития плода.
Цены на услуги Вы можете посмотреть в или уточнить по телефону, указанному на сайте.
Не всегда приносит ожидаемый результат. В первую очередь потому, что редко удается распознать причины этого аутоиммунного заболевания, поражающего сосуды и соединительные ткани. Изучением данной проблемы занимаются специалисты разных медицинских областей. Установить диагноз без проведения качественной диагностики практически невозможно, так как врачей обычно сбивают с толку вторичные заболевания, развивающиеся на фоне системной красной волчанки. Симптомам и лечению этого недуга посвящена данная статья.
Судя по большинству фото, в лечении красной волчанки чаще нуждаются женщины. На этот факт указывает и медицинская статистика: мужчины страдают данным заболеванием намного реже, крайне редко болезнь диагностируется и среди молодых парней.
Одни исследователи утверждают, что наследственная предрасположенность - основная причина красной волчанки. Лечение заболевания, спровоцированного мутированными генами, по их мнению, не принесет стабильного результата. Нарушения, возникнувшие на генетическом уровне, негативно влияют на иммунную систему, заставляя ее действовать не в защиту, а против организма.
Другие специалисты полагают, что основным фактором этой патологии служит заражение вирусной инфекцией. В качестве аргументов данной версии выступают многочисленные лабораторные эксперименты и испытания ученых, проведенные в последние годы. Считается, что вирус, проникнувший в организм, стимулирует выработку «неправильных» антител: вместо того чтобы уничтожать болезнетворную микробиоту, они начинают активно бороться с собственными тканями. Необходимость лечения красной волчанки сложно переоценить. Без соответствующей терапии недуг может привести к появлению опасных заболеваний нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, органов кроветворения.
Существует еще одна форма красной волчанки - дискоидная. Лечение этой патологии отличается от терапии, к которой прибегают в случае диагностирования системной волчанки. Дискоидная форма на сегодняшний день признана инфекционно-аллергическим аутоиммунным недугом, несмотря на то что патогенез заболевания до конца не изучен. В крови больных с этим заболеванием определяется чрезмерное количество гамма-глобулинов. При этом в заключениях специалистов о лабораторных исследованиях костного мозга часто упоминается о наличии специфических патологических клеток. Таким пациентам необходимо срочное лечение - дискоидная красная волчанка угнетает функции коры надпочечников, вызывает нарушения в работе репродуктивной, эндокринной систем, метаболических процессах.
Заболевания развиваются по одинаковому для всех больных сценарию, вне зависимости от его истинной причины. Симптомы системной красной волчанки и лечение этого заболевания во многом зависят от индивидуальных особенностей организма пациента, его возраста, наличия дополнительных хронических заболеваний и других факторов.
Выраженность признаков патологии влияет не только на самочувствие, но и на образ жизни пациента. Состояние больного быстро ухудшается без должного лечения. Симптомы системной красной волчанки, которые возникают на ранней стадии развития болезни:
Помимо поражений суставов, хрящей и костей, больные часто жалуются на субфебрильное повышение температуры тела, утомляемость, которая не проходит даже после отдыха, общую слабость, стремительное похудение. При красной волчанке на щеках, носу, волосистой части головы может выступить эритема.
Помимо внешних симптомов, которые доставляют больному скорее психологический дискомфорт, нежели физический, стоит отметить и другие клинические признаки этого аутоиммунного заболевания. К ним относят проявления миокардита, перикардита, плеврита - воспалительных процессов, протекающих в сердце и легких. На фоне данных нарушений возникает аритмия, развивается хроническая сердечная недостаточность. Нередко патологии сопутствуют расстройства ЦНС и желудочно-кишечного тракта.
Лечению системной красной волчанки обязательно должно предшествовать комплексное обследование. «Стандартной» триады проявлений у пациента будет вполне достаточно для того, чтобы врач заподозрил недуг. Речь идет о:
Без лабораторных и инструментальных исследований невозможно подтвердить диагноз и начать лечение. Диагностика красной волчанки на ранних этапах включает в себя:
Помимо лабораторных, не менее важными являются инструментальные методы диагностики:
Буквально несколько десятилетий назад прогноз для лиц, страдающих волчанкой, нельзя было назвать утешительным. Но за последние годы медики сделали огромный прорыв. При условии проведения ранней диагностики, назначения и приема эффективных препаратов пациенты приобретают неплохие шансы вести полноценную жизнь.
Схема лечения красной волчанки медикаментами составляется сугубо индивидуально для каждого пациента, в зависимости от течения заболевания, стадийности недуга, выраженности симптомов. Терапия осуществляется в амбулаторных условиях, но госпитализация больному может понадобиться в том случае, если:
Лечение нередко подразумевает участие узкопрофильных специалистов (кардиолога, нефролога, пульмонолога, ревматолога). Основной целью терапии этого заболевания является не только устранение симптомов, но и сохранение полноценной жизнеспособности организма. На данный момент продолжительность жизни пациентов с этим аутоиммунным недугом намного дольше, чем та, которой можно было достичь, к примеру, 20 или 30 лет назад. Успех в большей мере зависит от адекватности терапии и ответственного подхода пациента к выполнению всех врачебных предписаний.
Поскольку в основе патологии лежит патологическая аутоиммунная реакция организма, добиться более-менее стабильных результатов и улучшить состояние пациента можно, только подавив ее. Лечение красной волчанки у взрослых подразумевает применение препаратов из нескольких групп. Одними из них являются гормоносодержащие лекарства.
Считается, что именно глюкокортикостероиды помогли совершить огромный скачок в лечении красной волчанки. Гормональные препараты отлично борются с воспалением и угнетают иммунитет. Если верить статистике, то задолго до введения в терапевтическую схему кортикоидов, больные не преодолевали даже пятилетний порог выживаемости после установления диагноза.
Гормоны способны помочь при внезапных обострениях заболевания, которые негативно отражаются на функциональности почек. Вместе с тем кортикостероиды обладают массой побочных эффектов, среди которых плохое настроение, потеря веса, нарушения в работе эндокринной системы. Кроме того, гормоносодержащие препараты при длительном применении вызывают привыкание, они же повышают риск поражения костной ткани и развития остеопороза, артериальной гипертензии, сахарного диабета. Стероиды в лечении красной волчанки принимают внутрь.
Главный показатель результативности гормонотерапии - это продолжительность ремиссии при поддержании небольшими дозами лекарств, снижение активности патологического процесса, устойчивое удовлетворительное самочувствие. Наиболее распространенным кортикостероидным препаратом, который назначают при системной и дискоидной красной волчанке, является «Преднизолон». На стадии обострения его назначают в суточной дозировке не более 50 мг на один килограмм массы тела взрослого пациента. В период ремиссии дозу сокращают до 15 мг.
По некоторым причинам лечение гормонами оказывается неэффективным. В частности, действие препаратов нейтрализуется, если принимать таблетки нерегулярно. Не принесут пользы стероиды и в том случае, если была неправильно подобрана доза или лечение было начато слишком поздно.
Так как волчанкой болеют преимущественно представительницы женского пола, многие из них переживают о вероятных побочных эффектах этих стероидных препаратов. Чаще пациенток волнует риск возможного набора веса. Здесь важно понимать, что без лечения гормонами прогноз не будет внушать оптимизма. К тому же очень часто страхи и домыслы о приеме гормонов преувеличены. Многие люди вынуждены принимать стероиды на протяжении не одного десятилетия кряду, при этом побочные эффекты развиваются далеко не у каждого.
Помимо набора веса, более вероятными осложнениями после приема стероидов можно считать:
По отзывам, лечение красной волчанки не обходится без применения препаратов этой фармакологической группы, но они назначаются в сочетании с гормонами в том случае, если использования одних только кортикостероидов оказывается недостаточно для позитивной динамики выздоровления. Цитостатики, так же как и кортикоиды, обладают иммуносупрессивными свойствами. Решение о применении этих средств врач принимает при волчанке с прогрессирующим течением, а также в случае диагностирования нефритического или нефротического синдромов, свидетельствующих о вовлечении почек в патологический процесс.
Цитостатики могут служить альтернативным способом лечения при низкой эффективности изолированной проводимой гормонотерапии или необходимости снизить дозу стероидов, вызванной их плохой переносимостью или внезапным развитием побочных эффектов. Зачастую пациентам с волчанкой назначают «Азатиоприн», «Циклофосфан», «Имуран».
Такие препараты прописывают больным с выраженным воспалением, отечностью, болью в суставах. Минимизировать выраженность этих симптомов помогает «Диклофенак», «Индометацин», «Аспирин», «Парацетамол», «Ибупрофен». Принимать препараты из группы НПВС можно дольше, чем гормоны. К тому же они имеют меньше противопоказаний и побочных эффектов. Курс лечения этими средствами продолжается до исчезновения суставного синдрома и стабилизации температуры тела.
Выбор лекарства либо комбинации препаратов зависит от каждого индивидуального случая. Некоторым пациентам вполне достаточно приема только нестероидных противовоспалительных средств для того, чтобы контролировать течение болезни и подавлять симптомы.
С помощью нетрадиционных методов лечения красной волчанки можно достичь неплохих результатов. Довольно часто в дополнение к медикаментозной терапии специалисты советуют фитосборы и домашние рецепты. Народное лечение красной волчанки является неплохой альтернативой консервативному при наличии противопоказаний, но, несмотря на это, заниматься самолечением и бездумно принимать все средства подряд нельзя. Прежде чем прибегнуть к нетрадиционным способам терапии, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.
Одни лекарственные травы обладают иммуномодулирующими и противовоспалительными свойствами, другие растения оказывают мочегонное и ранозаживляющее действие, стимулируют выработку гормонов в организме, снижают высокое давление. При грамотной комбинации компонентов удается снизить выраженность симптомов и обогатить организм витаминами и незаменимыми микроэлементами. Особой популярностью пользуются несколько рецептов эффективных народных средств для лечения красной волчанки.
Для приготовления этого средства понадобится:
Смесь необходимо тщательно измельчить, пропустив через мясорубку или кофемолку, перемешать и отправить в темное сухое место. Перед каждым приемом необходимо готовить свежий настой, для которого понадобится 10 г этого растительного сбора. Сырье заливают 500 мл крутого кипятка и, накрыв крышкой, оставляют на 5-7 часов. По истечении времени нужно процедить напиток и для усиления лечебного эффекта добавить чайную ложку спиртовой настойки софоры. Принимать по 250 мл настоя натощак и перед ужином. Курс лечения составляет 2 недели. Употреблять напиток нужно регулярно в течение шести дней, после чего сделать однодневный перерыв и продолжить лечение.
Лечение красной волчанки народными средствами подразумевает не только пероральный прием отваров и настоев. Для терапии кожной сыпи на лице используют Приготовить его можно в домашних условиях. Понадобится пара столовых ложек цветков растения и стакан оливкового или подсолнечного масла. Для настаивания средства необходимо убрать его в отдаленное прохладное место на 2-3 недели, но при этом каждый день встряхивать содержимое. Когда масло зверобоя будет готово, им смазывают пораженные участки кожи с утра и перед сном. Аналогичным образом можно приготовить масло из облепихи - оно также отлично справляется с проблемными местами на эпидермисе.
Однако, чтобы успешно преодолевать обострения недуга, важно соблюдать примитивные, но в то же время очень важные рекомендации специалистов:
В целом прогнозировать полное выздоровление от красной волчанки невозможно. Процент летальных случаев среди больных этим недугом по-прежнему высокий. Но в большинстве случаев причиной гибели становится не сама волчанка, а осложнения, вызванные инфекцией или глубоким поражением внутренних органов. В случае своевременного обнаружения болезни и составления грамотного лечебного плана волчанку удается держать под контролем, не позволяя ей разрушить здоровье и жизнь.
Лечение системной красной волчанки включает обучение больных, защиту от ультрафиолетового облучения, поддержание хорошей физической формы, соответствующую иммунизацию, выявление и борьбу с факторами риска других заболеваний. Стандартное лечение внеорганных проявлений системной СКВ включает НПВП, глюкокортикоиды и противомалярийные средства.
Обучение больного с разъяснением характера заболевания и проводимой терапии является существенным компонентом в лечении любого хронического заболевания. Многие больные самостоятельно изучают информацию о заболевании, преимущественно почерпнутую в Интернете. Задача и персонала - успокоить больного, узнавшего о тяжелых случаях волчанки из ресурсов Интернета, от друзей и членов семьи.
Утомляемость у больных системной красной волчанки возникает очень часто. Причина его, вероятно, полифакторна и включает сопутствующие заболевания (гипотиреоз, депрессия, ) и ухудшение физического состояния из-за хронического заболевания. Таким образом, лечение зависит от причины утомляемости. У больных с фотосенсибилизацией также возможны появление утомляемости и обострение заболевания после воздействия ультрафиолетового облучения. Фотозащита исключает пребывание на солнце в полдень, требует регулярного применения солнцезащитных кремов и ношения защитной одежды. Специальные защитные и люминесцентные экраны на окнах уменьшают воздействие ультрафиолетового облучения и снижают риск обострений СКВ при наличии фотосенсибилизации. Больные также должны быть насторожены в отношении лекарственной фотосенсибилизации, часто развивающейся на фоне приема антибиотиков. Малоподвижный образ жизни - вторая отличительная черта больных СКВ. Эта проблема может приводить к ожирению, ухудшению соматического статуса и качества работы сердца. Было установлено, что при СКВ снижается способность заниматься лечебной гимнастикой. Частью немедикаментозного лечения должна стать дозированная с водолечением и ходьбой.
Высокая частота инфекций при СКВ обусловлена дисрегуляцией иммунной системы и длительной иммуносупрессией. Больным следует рекомендовать обращаться к врачу при необъяснимой лихорадке (нельзя любое повышение температуры тела объяснять обострением волчанки). Рациональное использование глюкокортикоидов и иммуносупрессивных препаратов, иммунизация против гриппа и пневмококковой инфекции позволяют снизить риск инфекций.
У женщин высок риск дисплазии и (частично из-за инфицирования вирусом папилломы человека). В недавно проведенном международном исследовании было обнаружено, что при волчанке повышается риск злокачественных новообразований, особенно неходжкинской лимфомы. Является указанное повышение риска следствием самого заболевания или его лечения - неизвестно. Рекомендуют регулярное, соответствующее возрасту медицинское обследование, включающее осмотр и .
Выбор метода лечения системной красной волчанки зависит от результатов обследования поражаемых органов и тяжести заболевания. Практически все препараты обладают побочными эффектами.
НПВП эффективны при болях, поэтому их широко применяют при различных симптомах: артритах, миалгиях, серозитах и . Выбор НПВП определяется стоимостью, эффективностью и побочными эффектами. Эффективность данных препаратов у различных больных неодинакова, она также может меняться у одного и того же пациента. Больным с нарушением почек на фоне люпус нефрита назначение как селективных, так и неселективных НПВП не показано, поскольку ингибирование ими циклооксигеназы (ЦОГ) нарушает почечный кровоток и поддержание канальцевого транспорта за счет снижения количества простагландинов и простациклинов. Побочное действие на почки, печень и центральную нервную систему неселективных ингибиторов ЦОГ и селективных ЦОГ-2 приблизительно одинаковое. Его можно принять за проявления активной волчанки. Частым побочным эффектом НПВП бывает незначительное обратимое повышение печеночных ферментов, кроме того, возникают асептический менингит, головная , расстройство когнитивной функции и даже психоз. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 обладают менее выраженным действием на желудочно-кишечный тракт, реже вызывают пептические язвы и кровотечения. Однако из-за риска сердечно-сосудистых осложнений в связи с приемом ингибиторов ЦОГ-2 препараты этой группы не следует назначать больным, страдающим ишемической болезнью сердца. Только один ингибитор ЦОГ-2 (целекоксиб) в настоящее время остается на рынке.
Глюкокортикоиды эффективны при лечении волчанки и различных воспалительных ревматических заболеваний. Они позволяют быстро купировать некоторые проявления СКВ. Местно глюкокортикоиды часто применяют в дерматологической практике. Системное введение глюкокортикоидов в дозе 5-30 мг (в пересчете на преднизон) однократно или в течение сутокэффективно при лечении легкой или умеренной волчанки (при поражениях кожи, артритах и серозитах). Более тяжелое поражение органов (нефрит, пневмонит, гематологические нарушения, вовлечение ЦНС и системный васкулит) требует введения внутрь или внутривенно высоких доз глюкокортикоидов (в пересчете на преднизон - 1-2 мг/кг в день). Если указанные тяжелые поражения угрожают жизни, проводят внутривенную пульс-терапию метилпреднизолоном — 1 г в сутки 3 дня.
Системные глюкокортикоиды действуют как подготавливающая терапия для медленно действующих иммуносупрессивных препаратов. При появлении эффекта этих препаратов дозу глюкокортикоидов постепенно снижают. По мере достижения контроля симптомов глюкокортикоиды отменяют полностью или назначают в минимальной дозе (преднизон по 5 мг/сут или менее) каждый день или через день как поддерживающую терапию. Цель постепенного уменьшения дозы глюкокортикоидов - снижение количества возможных побочных эффектов долгой глюкокортикоидной терапии при отсутствии обострений или рецидивов заболевания. Распространенные побочные эффекты системной терапии глюкокортикоидами включают эмоциональную лабильность, катаракту, глаукому, пептическую язву, остеопороз, остеонекроз, высокий риск инфекций и кушингоидные признаки (центральное ожирение, стрии, гипертензию, диабет и дислипидемию).
При использовании гормональных препаратов для местного лечения волчанки можно корректировать их дозировку, а затем полностью отменить или применять по мере необходимости на фоне назначения медленно действующих иммуномодуляторов или иммуносупрессивных средств. Клобетазол (высокоэффективный) в виде раствора или пены применяют для лечения алопеции, вызванной специфичной для волчанки сыпью. Из-за высокого риска атрофии кожи и телеангиэктазий в области лица, а также в области опрелостей следует избегать местного применения высокоактивных или фторированных глюкокортикоидов. Кроме того, глюкокортикоиды не нужно применять местно непрерывно, поскольку они вызывают тахифилаксию. Обычно больные наносят местно глюкокортикоиды в будние дни и не наносят в выходные, тогда как другие средства, позволяющие снизить дозу глюкокортикоидов (например, такролимус или пимекролимус), назначают в дни, когда больной не применяет стероидные препараты. При гипертрофических волчаночных изменениях непосредственно на измененные участки может вводиться триамцинолон. Мази с такролимусом и пимекролимусом одобрены FDA для местного применения при атопическом дерматите. Препараты ингибируют пролиферацию Т-клеток и высвобождение цитокинов. В отличие от стероидов они не оказывают действия на кератиноциты, эндотелиальные клетки и фибробласты, следовательно, не вызывают атрофию кожи. При местном применении ретиноиды, в том числе третиноин и тазаротен, обладают противовоспалительным действием, их успешно используют в лечении хронической кожной волчанки. Частым побочным эффектом бывает локальное раздражение кожи.
Противомалярийные средства часто составляют основу лечения системной красной волчанки. Гидроксихлорохин (ГХХ) чаще других препаратов назначают в США, затем идут хлорохин и хинакрин. Противомалярийные средства часто используют в качестве терапии первой линии при лечении нетяжелых проявлений волчанки, включая конституциональные симптомы, кожные и мышечно-скелетные изменения. ГХХ назначают по 200 мг/сут, затем постепенно увеличивают до 200 мг дважды в сутки или 400 мг/сутки. Ответ на ГХХ развивается медленно, улучшение появляется приблизительно через 6 мес. Максимальную эффективность иногда отмечают после 4 месяцев лечения системной красной волчанки. ГХХ показал клиническую эффективность в рандомизированном исследовании: при отмене препарата в 2,5 раза чаще развивались рецидивы легкой степени, чем при продолжающемся приеме. Длительное наблюдение за участниками исследования выявило тенденцию к уменьшению количества рецидивов при постоянном приеме ГХХ. Более того, ГХХ способствует достижению ремиссии при красной волачнке в течение года у больных, получающих микофенолата мофетил (ММФ) по поводу гломерулонефрита. В двух исследованиях было обнаружено, что курение влияет на эффективность противомалярийных средств при дискоидной волчанке и подострой кожной волчанке. Эффект у курильщиков хуже выражен, чем у некурящих, причем худшие результаты назначения противомалярийных средств были среди тех, кто курил больше других.
Хлорохин назначают по 3,5 мг/кг в день, эффект развивается через 4 недели (быстрее, чем при назначении ГХХ). Механизм действия хинакрина сходен с механизмом действия хлорохина. Доза хинакрина составляет 2,5 мг/кг в день. Комбинированная терапия ГХХ (или хлорохином) и хинакрином обычно дает хороший результат при неэффективности монотерапии указанными препаратами.
Часто регистрируют побочные эффекты. Они обычно транзиторные, уменьшаются при уменьшении дозы противомалярийных средств, а также при назначении брендовых препаратов, а не генерических. Наиболее частые жалобы включают боли в животе, реже тошноту, рвоту, вздутие живота и диарею. Хлорохин реже вызывает нарушения, ГХХ и хинакрин - чаще. Хлорохин чаще, чем ГХХ, действует на сетчатку, вызывая дефекты полей зрения. Следовательно, ГХХ и хлорохин необходимо с осторожностью назначать одновременно, поскольку риск ретинопатии при их комбинировании повышается. Другие визуальные симптомы включают нарушение зрения вдаль, затруднения при чтении, фотофобию и «блики света» перед глазами. Длительное наблюдение выявило низкую частоту ГХХ-связанной ретинопатии (0,5%) у 400 больных, получавших рекомендованные дозы более 6 лет. Противомалярийные средства могут вызывать гиперпигментацию ногтей, кожи передней поверхности ног, лица и (редко) слизистых оболочек, преимущественно в участках, доступных солнечному свету. Изменение цвета кожи от голубо-серого до темно-пурпурного возникает при назначении ГХХ, желтая окраска - при приеме хинакрина. Гипопигментацию волос или веснушек наблюдают при лечении хлорохином. Указанные нарушения исчезают после отмены препарата. При назначении ГХХ и хлорохина иногда выявляют тяжелую кардиотоксичность с дисфункцией миокарда (подтверждено биопсией менее чем в 50% случаев. Риск кардиотоксичности выше у пожилых женщин, длительно получающих противомалярийную терапию. Также регистрировали случаи лекарственной миопатии на фоне приема ГХХ с появлением изогнутых телец в скелетных мышцах.
ГХХ обладает гипогликемическим действием, что помогает контролировать концентрацию глюкозы крови у больных с плохо корригируемым ее содержанием при диабете типа 2. Кроме того, ГХХ снижает потребность в инсулине при диабете типа 2, если больной получает препараты инсулина, что увеличивает риск гипогликемии. Следовательно, пациент должен знать о гипогликемическом действии ГХХ. Противомалярийные средства могут также вызывать гемолитическую у больных с дефицитом Г6ФДГ, который чаще выявляют в Средиземноморском регионе, на Среднем Востоке, в Африке и Индии. Поэтому врач должен учитывать происхождение больного при лечении системной красной волчанки. ГХХ безопасен во время беременности. Безопасносгь ГХХ, хлорохина и хинакрина в период лактации не доказана.
Дапсон - сульфоновый . Используют для лечения лепры и профилактики пневмонии, вызываемой Pneumocystis jirpvecci(ранее известна как пневмония, вызванная Pneumocystis carinii). Дапсон дополнительно обладает иммуномодулирующим действием, особенно выраженным в отношении нейтрофилов. Применяют при различных буллезных заболеваниях, узловатой эритеме, синдроме Свита, кожном васкулите и кожной волчанке. Дапсон (100 мг/сут) как монотерапию или в комбинации с глюкокортикоидами или противомалярийными средствами служит препаратом выбора при буллезной СКВ и поражениях кожи с вовлечением мелких сосудов дермы, таких как лейкоцитокластический васкулит.
Наиболее тяжелый и редкий побочный эффект - синдром гиперчувствительности, характеризующийся лихорадкой, сыпью, лимфаденопатией, гепатитом и гепатоспленомегалией. Еще один тяжелый побочный эффект - супрессия костного мозга, идиосинкразическая реакция на дапсон, усиливающаяся при одновременном назначении с антагонистами фолиевой кислоты. Прием дапсона, как и противомалярийных средств, при дефиците Г6ФДГ сопровождается высоким риском гемолитической анемии. Дапсон не тератогенен, но он может увеличивать риск метгемоглобинемии и цианоза у новорожденных, как и у взрослых. С целью минимизации риска билирубиновой энцефалопатии у новорожденного рекомендуют отменять препарат за месяц до предполагаемой даты родов. Кормление грудью при приеме дапсона не рекомендовано.
Азатиоприн (по 2 мг/кг в сутки) часто назначают как средство для лечения системной красной волчанки, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов, больным с легкой или умеренной степенью активности заболевания, в качестве альтернативного поддерживающего лечения системной красной волчанки у пациентов с волчаночным нефритом и тяжелыми поражениями других органов. Этот препарат - аналог пурина, меркаптопуриновый иммуносупрессор, ингибирующий синтез нуклеиновых кислот и, следовательно, нарушающий клеточный и гуморальный иммунитет. Азатиоприн можно применять беременным при недостаточном иммуномодулирующем действии противомалярийных средств. Азатиоприн проникает в молоко, кормление грудью противопоказано.
Основной побочный эффект азатиоприна - острая миелотоксичность, проявляющаяся панцитопенией у больных с дефицитом фермента тиопуринметилтрансферазы, инактивирующей азатиоприн. Другой побочный эффект - токсическое действие на желудочно-кишечный тракт, подобно действию противомалярийных средств.
Существуют данные об эффективности метоктрексата при лечении системной красной волчанки. Однако по лечению СКВ метотрексатом проведено лишь несколько рандомизированных исследований, результаты которых оказались противоречивыми. В части случаев, а также в некоторых проспективных исследованиях был получен хороший эффект (позволяющий постепенно снизить дозу глюкокортикоидов) при назначении метотрексата для лечения кожных или суставных проявлений волчанки.
Метотрексат - аналог дигидрофолиевой кислоты, ингибирующий дегидрофолатредуктазу. В низких дозах препарат обладает иммуномодулирующим действием без цитотоксического и антипролиферативного эффектов, наблюдаемых при назначении высоких доз (при химиотерапии). Побочные эффекты возникают часто: желудочно-кишечные нарушения, стоматит, алопеция, повышение печеночных ферментов, инфекции (особенно при высоких дозах). Эти эффекты можно уменьшить, если назначать препарат в дозе 7,5-15 мг/неделю. Дополнительное назначение фолиевой кислоты (ежесуточно) или фолиниевой кислоты (еженедельно) снижает частоту появления язв в ротовой полости и алопеции. Инъекционное введение метотрексата улучшает биодоступность и уменьшает желудочно-кишечные жалобы (тошноту, рвоту, диарею и боли в животе). Повышение печеночных ферментов имеет значение, если оно персистирующее, однако это ненадежный предиктор тяжести гепатотоксичности, выявляемой при исследовании. Больным, принимающим метотрексат, не рекомендуют употреблять алкоголь, поскольку такое сочетание в дальнейшем увеличивает риск гепатотоксичности. Редким потенциально опасным для жизни осложнением бывает индуцированный метотрексатом пневмонит. Такой побочный эффект ранним или поздним. При подозрении на пневмонию или индуцированный метотрексатом пневмонит препарат отменяют. Метотрексат тератогенен. поэтому за полгода до планируемой беременности его отменяют и женщинам, и мужчинам.
Циклоспорин ингибирует пролиферацию Т-лимфоцитов и селективно ингибирует Т-клеточные ответы на уровне транскрипции в наивных Т-клетках. СКВ считают аутоиммунным заболеванием, опосредованным В-клетками, но получены данные, что первичная роль в развитии принадлежит Т-клеткам. Больные хорошо переносят циклоспорин по 2,5-5 мг/кг в день, можно снизить дозу глюкокортикоидов: активность заболевания уменьшается, становится меньше, повышается содержание лейкоцитов, тромбоцитов и комплемента. Ограниченные данные о течении беременности (преимущественно у женщин, перенесших трансплантацию) показали, что частота неблагоприятных исходов на фоне приема циклоспорина не увеличивается. Препарат в опытах на животных нетератогенен. Циклоспорин назначают беременным с СКВ когда польза превышает риск. Матерям, принимающим циклоспорин, не рекомендуют кормить ребенка грудью, поскольку препарат проникает в молоко.
Большинство побочных эффектов дозозависимо и обратимо. Они включают артериальную гипертензию, повышение содержания креатинина, тремор, гипертрихоз, гипертрофию десен, парестезии, желудочно- кишечные нарушения и инфекции. Циклоспорин также может вызывать гиперкалиемию, дислипидемию и усугублять гиперурикемию, вызывая обострения подагры. Хотя циклоспорин и эффективен в лечении рефрактерного нефротического синдрома и мембранозного гломерулонефрита (V класс по классификации Всемирной организации здравоохранения), длительное лечение может вызывать структурные изменения в почках.
Циклофосфамид - алкилирующий и цитотоксический агент, который перекрестно связывается с ДНК и ДНК-связанными протеинами. Применяют для лечения системной красной волчанки в тяжелых случаях, в том числе люпус-нефрита, поражений ЦНС, легочных кровотечений и системного васкулита. Существует «золотой стандарт» лечения больных с диффузным пролиферативным гломерулонефритом. Стандартным режимом назначения циклофосфамида при диффузном гломерулонифрите является пульс- терапия 6 месяцев только циклофосфамидом или одновременно с пульс-тераписй метилпреднизолоном в начале лечения. Затем пульс-терапию циклофосфамидом проводят раз в 3 месяца в течение 2 лет. Внутривенное введение циклофосфамида имеет преимущества перед приемом внутрь, поскольку мочевой пузырь можно защитить внутривенным введением месны (меркаптоэтансульфоновой кислоты) наряду с активным приемом жидкости для предотвращения геморрагического цистита и рака мочевого пузыря под действием акролеина (токсического метаболита циклофосфамида). Исследования по уменьшению длительности и/или снижению дозы этого препарата имели различные результаты. Токсичность длительной терапии циклофосфамидом обусловливает активные попытки уменьшения курса лечения системной красной волчанки и перехода на интермиттирующие схемы лечения.
Побочные эффекты циклофосфамида включают тошноту и рвоту, алопецию, супрессию костного мозга, высокий риск инфекций и рак мочевого пузыря. Циклофосфамид повышает риск новообразований шейки матки. Тошноту и рвоту предотвращают противорвотными препаратами, такими как онданстерон и диластерон, назначаемыми по мере необходимости. Дозозависимая максимальная лейкопения возникает через 8-12 дней после введения циклофосфамида. Наиболее опасный побочный эффект - , вызванное гонадотоксичностью циклофосфамида. Основные факторы риска недостаточности функций яичников включают начало лечения в пожилом возрасте и высокие кумулятивные дозы препарата. Назначение циклофосфамида при беременности и лактации запрещено.
ММФ - неактивное пролекарство микофеноловой кислоты, ингибирующей инозинмонофосфатдегидрогеназу, функции Т и В-клетпк. Многие исследования показали эффективность ММФ в лечении люпус-нефрита. ММФ так же эффективен, как и циклофисфамид, в индукции кратковременной ремиссии волчаночного нефрита и более безопасен. На ММФ возлагают большие надежды в лечении люпус-нефрита, особенно у молодых женщин репродуктивного возраста. Данные о безопасности применения ММФ во время беременности ограничены.
ММФ обычно хорошо переносится в дозировке 500-1500 мг дважды в сутки. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту и диарею, цитопению и повышение риска инфекций. Желудочно-кишечные реакции можно уменьшить при постепенном повышении дозы ММФ или назначении его в капсулах по 250 мг.
Лефлуномид снижает пролиферацию Т- и В-клеток. Несколько небольших исследований выявили, что лефлуномид хорошо переносят больные СКВ. Благодаря относительно низкой нефротоксичности и преимущественной метаболизации в печени и ЖКТ лефлуномид более предпочтителен, чем циклоспорин или метотрексат, при нарушенной функции почек.
Самый частый побочный эффект - диарея, обычно исчезающая после уменьшения дозы. Другие побочные эффекты включают повышение печеночных ферментов, артериальную гипертензию и транзиторную лейкопению. Были описаны случаи подострой кожной волчанки, вызванной лефлуномидом. Препарат тератогенен. Кормление грудью при приеме препарата не рекомендовано. Перед планированием беременности необходимо проверить концентрацию в плазме активного метаболита (А77 1726), которая должна быть меньше 0,2 мг/л в двух измерениях, проведенных с интервалом 2 недели или более. В случае наступления беременности или появления токсичности препарат можно вывести с помощью холестирамина. Поэтому применение лефлуномида не стоит рекомендовать молодым женщинам репродуктивного возраста.
Дегидроэпиандростерон - надпочечниковый стероидный гормон с небольшим андрогенным действием, эффективнен в лечении системной красной волчанки легкой и средней степени активности. Прастерон (дегидроэпиандростерон) сохраняет минеральную плотность костей и значительно повышает ее у женщин, постоянно получающих глюкокортикоиды. Препарат хорошо переносится. Самый частый побочный эффект - акне. Для лечения системной красной волчанки применяют еще одно гормональное средство - бромокриптин, аналог допамина и селективный ингибитор секреции иммуностимулирующего гормона передней доли гипофиза - пролактина. Лечение бромокриптином остается экспериментальным. Даназол - слабый андроген, эффективен в лечении аутоиммунных цитопений.
Отношение к назначению талидомида неоднозначное из-за хорошо известного тератогенного действия. Препарат высокоэффективен в дозе 50-400 мг/сут для лечения рефрактерной хронической кожной волчанки, однако точный механизм действия все еще неизвестен. Частота рецидивов после отмены препарата высокая (приблизительно 68%). Частый побочный эффект — периферическая невропатия. Невропатия не является дозозависимой и может быть необратимой, если препарат вовремя не отменить. Важное осложнение терапии талидомидом - тромбоз глубоких вен.
Механизм действия при лечении системной красной волчанки включает блокаду Рс-рецепторов, ингибирование комплемента, иммуномодуляцию функций Т и В-клеток. Препарат эффективен при тромбоцитопении, артрите, нефрите и иммунологических нарушениях. Внутривенное введение иммуноглобулина обеспечивает защиту от инфекций у больных с иммунодефицитом, поэтому данное лечение предпочтительно при острых инфекционных заболеваниях у больных СКВ. Иммуноглобулин вводят внутривенно в дозе 2 г/кг в сутки (до 5 введений). Частые побочные эффекты включают лихорадку, миалгии, артралгии и головную боль. Редко развиваются асептический менингит и тромбоцитопения. Перед внутривенным введением препарата необходимо исследование количественного состава иммуноглобулинов у больного для исключения дефицита А. Пациентам с гиперкоагуляцией (например, при антифосфолипидном синдроме) терапию иммуноглобулином следует проводить с осторожностью в связи с риском тромбоэмболии.
Замена плазмы (плазмаферез) - эффективный, однако дорогостоящий метод лечения системной красной волчанки, позволяющий быстро удалить из циркуляции иммунные комплексы. Также метод связан с высокиv риском инфекции и анафилактических реакций. Показания к плазмаферезу при СКВ: тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, требующий дорогостоящего лечения тяжелый антифосфолипидный синдром, криоглобулинемия и синдром повышенной вязкости. Другие опасные для жизни осложнения СКВ также лечат плазмаферезом при неэффективности стандартноголечения.
В тяжелых случаях СКВ основу лечения составляет циклофосфамид, дозу которого ограничивают в зависимости от миелосупрессии. Иммуноабляцию с назначением циклофосфамида и последующей пересадкой стволовых клеток проводят для восстановления костного мозга больного аутологичными стволовыми клетками после введения высокой миелосупрессивной дозы циклофосфамида. Кроме того, высокие дозы циклофосфамида подразумевают восстановление наивного иммунного ответа посредством разрушения аутореактивных лимфоцитов.
Недавно проведенное открытое исследование выявило снижение активности заболевания после немиелоаблятивной трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток при рефрактерной СКВ. Иммуноабляция сопряжена с высоким риском инфекций и смертности.
Высокие дозы циклофосфамида без пересадки стволовых клеток - еще один метод терапии. Быстрое восстановление гемопоэза достигается при помощи введения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) после такой терапии отмечено улучшение состояния больных с рефрактерной СКВ. На фоне такого лечения системной красной волчанки стойкая полная ремиссия отмечена у некоторых пациентов со средней и высокой степенью активности. Исследования не были рандомизированными, поэтому результаты их являются предварительными, что обусловливает необходимость подтверждения контролируемыми рандомизированными исследованиями.
Проведение гемодиализа и пересадки почек значительно увеличивает выживаемость больных СКВ. Они хорошо переносят гемодиализ, однако процедура сопровождается высоким риском инфицирования. Длительная выживаемость и приживление трансплантата почки при СКВ приблизительно такие же, как среди пациентов без СКВ, перенесших трансплантацию. Тем не менее риск тромботических осложнений, таких как ранний тромбоз трансплантата, выше у больных СКВ, особенно при наличии антифосфолипидных антител. Результат трансплантации почек зависит от клинического состояния пациента на момент трансплантации. Риск появления волчаночного нефрита в пересаженной почке варьирует от 2 до 30%.
В связи с изменением взгляда на иммуносупрессию как на стандартное лечение СКВ были созданы «препараты будущего», отличающиеся более высокой эффективностью и меньшей токсичностью, действующие на конкретные этапы патогенеза СКВ, не влияющие на иммунную защиту. Многие новые лекарственные средства в настоящий момент разрабатываются и находятся на стадии клинических испытаний.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургСайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
В настоящее время наиболее часто используют диагностические критерии Американской ассоциации ревматологов, а не Насоновой. Но мы приведем обе схемы диагностических критериев, поскольку в ряде случаев отечественные врачи для диагностики волчанки используют именно критерии Насоновой.
Диагностические критерии Американской ассоциации ревматологов следующие:
Критерии красной волчанки Насоновой включают в себя большие и малые диагностические критерии, которые приведены в таблице ниже:
Большие диагностические критерии | Малые диагностические критерии |
"Бабочка на лице" | Температура тела выше 37,5 o С, держащаяся дольше 7 дней |
Артрит | Беспричинное похудение на 5 и более кг за короткий срок и нарушение питания тканей |
Люпус-пневмонит | Капилляриты на пальцах |
LE-клетки в крови (менее 5 на 1000 лейкоцитов – единичные, 5 – 10 на 1000 лейкоцитов – умеренное количество, и больше 10 на 1000 лейкоцитов – большое количество) | Высыпания на кожном покрове по типу крапивницы или сыпи |
АНФ в высоких титрах | Полисерозиты (плеврит и кардит) |
Синдром Верльгофа | Лимфаденопатия (увеличение лимфатических протоков и узлов) |
Кумбс-положительная гемолитическая анемия | Гепатоспленомегалия (увеличение размеров печени и селезенки) |
Люпус-нефрит | Миокардит |
Гематоксилиновые тельца в кусочках тканей различных органов, взятых в ходе биопсии | Поражение ЦНС |
Характерная патоморфологическая картина в удаленной селезенке ("луковичный склероз"), в образцах кожи (васкулит, иммунофлуоресцентное свечение иммуноглобулинов на базальной мембране) и почек (фибриноид капилляров клубочков, гиалиновые тромбы, "проволочные петли") | Полиневриты |
Полимиозит и полимиалгии (воспаление и боли в мышцах) | |
Полиартралгии (боли в суставах) | |
Синдром Рейно | |
Ускорение СОЭ более 200 мм/час | |
Уменьшение количества лейкоцитов в крови менее 4*10 9 /л | |
Анемия (уровень гемоглобина ниже 100 мг/мл) | |
Уменьшение количества тромбоцитов ниже 100*10 9 /л | |
Увеличение количества глобулиновых белков более 22% | |
АНФ в низких титрах | |
Свободные LE-тельца | |
Положительная реакция Вассермана при подтвержденном отсутствии сифилиса |
Диагноз красной волчанки считается точным и подтвержденным при сочетании каких-либо трех больших диагностических критериев, причем один из них обязательно должен быть или "бабочка", или LE-клетки в большом количестве, а два других – любые из вышеуказанных. Если у человека имеются только малые диагностические признаки или они сочетаются с артритом , то диагноз красной волчанки считается только вероятным. В этом случае для его подтверждения необходимы данные лабораторных анализов и дополнительных инструментальных обследований.
Вышеприведенные критерии Насоновой и Американской ассоциации ревматологов являются основными в диагностике красной волчанки. Это означает, что диагноз красной волчанки выставляется только на их основании. А любые лабораторные анализы и инструментальные методы обследования являются только дополнительными, позволяющими оценить степень активности процесса, количество пораженных органов и общее состояние организма человека. На основании только лабораторных анализов и инструментальных методов обследования диагноз красной волчанки не выставляется.
В настоящее время в качестве инструментальных методов диагностики при красной волчанке могут использоваться ЭКГ , ЭхоКГ, МРТ , рентген органов грудной клетки, УЗИ и т.д. Все эти методы позволяют оценить степень и характер повреждений в различных органах.
Основными препаратами в терапии красной волчанки являются глюкокортикостероидные гормоны (Преднизолон , Дексаметазон и др.), которые применяются постоянно, но в зависимости от активности патологического процесса и тяжести общего состояния человека изменяют их дозировку. Основным глюкокортикоидом в лечении волчанки является Преднизолон. Именно этот препарат является средством выбора, и именно для него рассчитаны точные дозировки для различных клинических вариантов и активности патологического процесса заболевания. Дозировки для всех остальных глюкокортикоидов вычисляются на основании дозировок Преднизолона. Ниже в списке приведены дозировки других глюкокортикоидов, эквивалентные 5 мг Преднизолона:
Так, при первой степени активности патологического процесса Преднизолон применяют в лечебных дозировках 0,3 – 0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки, при второй степени активности – по 0,7 – 1,0 мг на 1 кг веса в сутки, а при третьей степени – по 1 – 1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки. В указанных дозах Преднизолон применяют в течение 4 – 8 недель, а далее снижают дозировку препарата, но полностью его прием никогда не отменяют. Дозировку сначала снижают по 5 мг в неделю, затем по 2,5 мг в неделю, еще через некоторое время по 2,5 мг в 2 – 4 недели. В общей сложности дозировку снижают таким образом, чтобы через 6 – 9 месяцев после начала приема Преднизолона его доза стала поддерживающей, равной 12,5 – 15 мг в сутки.
При волчаночном кризе , захватывающем несколько органов, глюкокортикоиды вводят внутривенно в течение 3 – 5 дней, после чего переходят на прием препаратов в таблетках.
Поскольку глюкокортикоиды являются основными средствами терапии волчанки, то их назначают и применяют в обязательном порядке, а все остальные лекарственные препараты используют дополнительно, подбирая их в зависимости от выраженности клинической симптоматики и от пораженного органа.
Так, при высокой степени активности красной волчанки, при волчаночных кризах, при тяжелом люпус-нефрите, при выраженном поражении ЦНС, при частых рецидивах и нестойкости ремиссии , помимо глюкокортикоидов, применяют цитостатические иммунодепрессанты (Циклофосфамид, Азатиоприн, Циклоспорин , Метотрексат и др.).
При тяжелом и распространенном поражении кожного покрова применяют Азатиоприн в дозировке 2 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 2 месяцев, после чего дозу снижают до поддерживающей: 0,5 – 1 мг на 1 кг веса в сутки. Азатиоприн в поддерживающей дозировке принимают в течение нескольких лет.
При тяжелом люпус-нефрите и панцитопении (уменьшении общего количества тромбоцитов , эритроцитов и лейкоцитов в крови) применяют Циклоспорин в дозировке 3 – 5 мг на 1 кг массы тела.
При пролиферативном и мембранозном волчаночном нефрите, при тяжелом поражении ЦНС применяют Циклофосфамид, который вводят внутривенно в дозировке по 0,5 – 1 г на м 2 поверхности тела по одному разу в месяц в течение полугода. Затем в течение двух лет препарат продолжают вводить в той же дозировке, но по одному разу в три месяца. Циклофосфамид обеспечивает выживаемость больных, страдающих люпус-нефритом, и помогает контролировать клинические симптомы , на которые не действуют глюкокортикоиды (поражение ЦНС, легочные кровотечения , легочной фиброз, системный васкулит).
Если красная волчанка не поддается терапии глюкокортикоидами , то вместо них применяют Метотрексат, Азатиоприн или Циклоспорин.
При низкой активности патологического процесса с поражением кожи и суставов в терапии красной волчанки применяют аминохинолиновые препараты (Хлорохин, Гидроксихлорохин, Плаквенил, Делагил). В первые 3 – 4 месяца препараты применяют по 400 мг в сутки, а затем по 200 мг в сутки.
При волчаночном нефрите и наличии антифосфолипидных тел в крови (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт) применяют препараты группы антикоагулянтов и антиагрегантов (Аспирин , Курантил и др.). В основном используют ацетилсалициловую кислоту в маленьких дозах – 75 мг в сутки в течение длительного времени.
Лекарства группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), такие, как Ибупрофен , Нимесулид, Диклофенак и др., применяются в качестве препаратов для облегчения боли и купирования воспаления при артритах, бурситах , миалгиях , миозитах , умеренной выраженности серозита и лихорадке.
Помимо лекарственных препаратов, для лечения красной волчанки применяют методы плазмафереза , гемосорбции и криоплазмосорбции, которые позволяют удалить из крови антитела и продукты воспаления, что существенно улучшает состояние больных, снижает степень активности патологического процесса и уменьшает скорость прогрессии патологии. Однако данные методы являются только вспомогательными, и потому могут применяться исключительно в сочетании с приемом лекарственных средств, а не вместо них.
Для лечения кожных проявлений волчанки необходимо наружно использовать солнцезащитные крема с UVA и UVB-фильтрами и мази с топическими стероидами (Фторцинолон, Бетаметазон, Преднизолон, Мометазон, Клобетазол и др.).
В настоящее время, помимо указанных способов, в лечении волчанки применяют препараты группы блокаторов фактора некроза опухоли (Инфликсимаб , Адалимумаб, Этанерцепт). Однако данные препараты применяют исключительно в качестве пробного, экспериментального лечения, поскольку на сегодняшний день они не рекомендованы Минздравом. Но полученные результаты позволяют считать блокаторы фактора некроза опухоли перспективными препаратами, так как эффективность их применения выше, чем глюкокортикоидов и иммунодепрессантов.
Помимо описанных препаратов, применяемых непосредственно для лечения красной волчанки, при данном заболевании показан прием витаминов , соединений калия, мочегонных и гипотензивных препаратов , транквилизаторов , противоязвенных и других средств, уменьшающих выраженность клинической симптоматики со стороны различных органов, а также восстанавливающих нормальный обмен веществ. При красной волчанке можно и нужно применять дополнительно любые препараты, которые улучшают общее самочувствие человека.
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКАСистемная красная волчанка
(СКВ) - аутоиммунное ревматическое заболевание, в основе патогенеза которого лежат дефекты иммунорегуляции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции антинуклеарных аутоантител к компонентам ядер и цитоплазмы клеток собственных тканей и развитию хронического воспаления, затрагивающего многие органы и системы.
СКВ - хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек.
По МКБ-10 - М32 Системная красная волчанка.
Название болезнь получила из-за своего характерного признака - сыпи на переносице и щеках (поражённый участок по форме напоминает бабочку), которая, как считали в Средневековье, напоминает волчьи укусы.
Эпидемиология. Точных сведений о распространенности СКВ в нашей стране нет. В США она составляет 48 случаев на 100000 жителей.
Этиология.
Конкретный этиологический фактор при СКВ не установлен. Наиболее признана роль вирусной инфекции.
Основания: в крови больных обнаружено повышение титров AT к ряду РНК-содержащих вирусов (кори, краснухи, парагриппа и др.), а также к ДНК-содержащим герпетическим вирусам, таким, как ВЭБ, вирус простого герпеса; в эндотелии тканей пораженных органов находят вирусоподобные включения.
Обнаружена семейная предрасположенность к СКВ, конкордантность в заболеваемости СКВ у 50% гомозиготных близнецов, а наличие антиядерных AT выявляют у 2/3 близнецов.
При СКВ чаще, чем в контроле, встречаются антигены HLA A11, В7, имеется повышение содержания антигенов HLA групп DR2 и DR3, а они связаны с функцией иммунного ответа.
В последние годы находят все больше подтверждений генетической природы СКВ.
Так исследователи из Колорадо обнаружили ген Ifi202, который ответствен за развитие СКВ, более слабый вклад в развитие этого заболевания вносят также другие гены.
Например, определенные варианты гена маннозо-связывающего лектина - сывороточного белка, участвующего в иммунном ответе организма, увеличивают риск артериального тромбоза (и инфаркта миокарда, в частности) у пациентов с СКВ.
Патогенез.
СКВ - иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция AT. Центральное звено - утрата толерантности к аутоантигенам. АутоАТ принимают участие в образовании ИК, которые, в свою очередь, обусловливают появление и развитие различных признаков болезни, особенно поражение почек и ЦНС. Циркуляция множества AT связана с гиперреактивностью В-клеток, продуцирующих эти AT.
В крови и костном мозге возрастает число клеток, секретирующих различные Ig. Неконтролируемая продукция AT происходит как из-за спонтанной гиперреактивности В-клеток, так и вследствие гиперфункции Т-хелперов (С04-лимфоциты) на фоне дисфункции CDS-лимфоцитов.
При СКВ обнаруживают значительное количество противотканевых AT, а также ИК, обладающих противоорганными детерминантами к различным органам. В частности, обнаружены противосердечные, противокардиолипидные, противопочечные и другие AT, а также AT, направленные против отдельных элементов крови, т. е. антилейкоцитарные, антитромбоцитарные и антиэритроцитарные.
Клиническая картина.
Болеют преимущественно женщины в молодом возрасте. Заболевание может развиваться остро (у 1/3 больных), но чаще начинается постепенно.
Клиническая картина характеризуется полиморфизмом симптомов и прогрессированием.
На первом месте по частоте стоит поражение суставов.
Страдают преимущественно мелкие суставы кистей, голеностопные суставы.
Суставной синдром может проявляться как артралгиями, так и полиартритом. Последний обычно течет без деформаций.
Кожные поражения.
Наиболее типичный симптом - высыпания в форме бабочки, которые занимают переносицу, крылья носа и область носогубной складки.
Эритематозные высыпания могут появляться по всему телу.
Следующим по частоте симптомом является разнообразная лихорадка. Важнейшим клиническим признаком СКВ служит полисерозит, наиболее часто - плеврит, однако может быть и перикардит.
Лимфоаденопатия. Довольно часто наблюдается увеличение лимфатических узлов. Они мягкие, без воспалительных изменений.
Висцеральные поражения. Поражается ССС в виде очагового или диффузного миокардита - особый вид эндокардита без выраженной клеточной реакции (эндокардит Либмана-Сакса).
В легких может развиваться своеобразный люпус-пневмонит, очень редко - фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена-Рича).
Одним из наиболее тяжелых поражений при СКВ является волчаночная нефропатия (люпус-нефрит), которая может протекать в различных формах - от изменений, выявляющихся только при электронной микроскопии, до картины мембранозной нефропатии.
Редко встречаются волчаночные гепатиты, примерно в 1/4 случаев выявляется спленомегалия.
Прогностически наиболее тяжелым проявлением СКВ является волчаночный нефрит, представляющий собой иммуннокомплексное гломеруляриое заболевание с очень сложным патогенезом,
В его основе лежит зависимый от Т-клеточного иммунитета аутоиммунный ответ на аутоантигены.
При этом в качестве аутоантигенов выступают ДНК или нуклеосомы. Стимулируемое последними образование индивидуальных аутоантител с разной реактивностью по отношению к гломерулярным антигенам ведет к различным повреждениям, что и определяет отдельные разновидности болезни. Аутоантитела, образуемые В-клетками, вызывают активацию аутореактивных Т-клеток, которые инфильтрируют почки и вызывают васкулит и интерстициальный нефрит.
Выделяются 6 классов, соответствующих определенным фазам заболевания:
класс I - морфологически почки интактны;
класс II - пролиферация мезангиальных клеток;
класс III - очаговая пролиферация или очаговый некроз;
класс IV - диффузная пролиферация с (или без) очаговым некрозом;
класс V - мембранозный вариант и класс VI - терминальная стадия.
Диагностика.
Лабораторные исследования: примерно у половины больных наблюдаются гипо- или нормохромная анемия и лейкопения, специальными исследованиями можно обнаружить LE-клетки (нейтрофилы, в цитоплазме которых находятся круглые или овальные включения, состоящие из деполимеризованной ДНК).
Весьма существенны изменения СОЭ и белковых фракций.
Особенно значимо повышение b-глобулинов.
Диагностические критерии
Американской ревматологической ассоциации (1982):
1) высыпания в скуловой области («бабочка»);
2) дискоидное высыпание (эритематозные бляшки с кератозом);
3) фотосенсибилизация; кожные высыпания в результате необычной реакции на солнечное облучение;
4) язвы в полости рта;
5) артрит двух и более периферических суставов;
6) серозит (плеврит, перикардит);
7) поражение почек при персистирующей протеинурии 0,5 г/сут и более;
8) неврологические нарушения - судороги;
9) гематологические нарушения - гемолитическая анемия, лейкопения (меньше 4 х 10*9/л), лимфопения (меньше 1,5 х 10*9/л), тромбоцитопения (меньше 100 х 10*9/л), зарегистрированная не менее 2 раз;
10) иммунные нарушения - положительный LE-тест, AT к ДНК и к нативной ДНК, ложноположительная реакция на сифилис (РИП и РИФ) в течение 6 мес;
11) повышение содержания антинуклеарных AT, не связанное с лекарствами, способными вызвать СКВ.
Считается, что при наличии 4 и более признаков диагноз СКВ достоверен.
В последние годы большое значение в диагностике СКВ стали придавать иммунологическим исследованиям, в частности, определению титра антинуклеарного фактора (АНФ - антитела к внутриядерным структурам). Выявление АНФ осуществляется методом непрямой иммунофлуоресценции.
Имеет значение как тип антител, так и характер свечения при иммунофлуоресценции.
Варианты АНФ:
- AT к двуспиральной ДНК (коррелируют с активностью СКВ и развитием волчаночного нефрита, дают гомогенное и периферическое свечение);
- AT к гистонам (гомогенное свечение);
- AT к малым ядерным рибонуклеопротеинам (крапчатое свечение).
Из инструментальных методов диагностики следует отметить биопсию почек, которая позволяет определить наличие и тип волчаночного нефрита, рентгенографию - при вовлечении в патологический процесс легких и эхокардиографию - для выявления характера поражения сердца.
КТ и ЯМР помогают диагностировать степень вовлечения в процесс ЦНС.
Классификация. СКВ классифицируется по клиническому течению.
Острое течение: острое начало в ближайшие 3-6 мес, выраженная полисиндромность - люпус-нефрит или поражение ЦНС.
Подострое течение: болезнь начинается постепенно с общих симптомов, артралгий, разнообразных, обычно неспецифических поражений кожи.
В течение 2-3 лет развивается характерная полисиндромность.
Хроническое течение: заболевание длительное время проявляется рецидивами тех или иных синдромов - полиартрита, реже полисерозита, синдрома дискоидной волчанки, синдрома Рейно.
На 5-10-м году присоединяются другие органные поражения (нефрит, пневмонит); на 10-15-м году могут развиться явления деформирующего полиартрита.
По клинико-лабораторным данным различают три степени активности:
1-я степень активности:
нормальная температура тела, незначительное похудание, дискоидные очаги поражения кожи, адгезивный плеврит и перикардит, кардиосклероз; поражение почек ограничивается мочевым синдромом, НЬ 120 и более г/л, у-глобулины в пределах 20-23%, LE-клетки - единичные (на 1000 лейкоцитов) или отсутствуют, титр АНФ - 32 и гомогенный тип свечения AT при иммунофлуоресценции;
2-я степень активности: температура тела повышена, но < 38С умеренное похудание, поражения кожи в виде эритемы, сухой плеврит и перикардит, умеренный миокардит, поражение почек проявляется нефритическим синдромом, НЬ 100-110 г/л, у-глобулины 24-30%, LE-клетки - 1-4 на 1000 лейкоцитов, титр АНФ - 64, тип свечения AT при иммунофлуоресценции гомогенный или периферический;
3-я степень активности: температура тела повышена - > 38С выраженное похудание, поражения кожи в виде «бабочки», капилляриты, выпотной плеврит и перикардит, выраженный миокардит, нефротический синдром, НЬ < 100г/л, у-глобулины 30-35%, LE-клетки - 5 и > на 1000 лейкоцитов, титр АНФ - 128, периферический тип свечения AT при иммунофлуоресценции. Из лабораторных критериев с активностью процесса в большей степени коррелирует выраженность лейкопении, в меньшей - увеличение СОЭ, гипохромная анемия, тромбоцитопения.
Примерная формулировка диагноза.
Системная красная волчанка, подострое течение, с поражением кожи (эритема в виде «бабочки»), суставов, легких (правосторонний экссудативный плеврит), сердца (перикардит), почек (мезангиально-капиллярный гломерулонефрит), активность II степени, НК 1ст., ХПН 1ст.
Лечение.
Для контроля над болезнью в настоящее время используется практически весь арсенал существующих в медицине противовоспалительных и цитотоксических препаратов, применение которых позволило существенно улучшить прогноз жизни больных.
Если до 1970г. продолжительность жизни только 40% больных СКВ превышала 5 лет, то в настоящее время 5-летняя выживаемость составляет 90% и более.
В этом плане трудно переоценить значение глюкокортикостероидов (ГКС), эффект которых наступает практически сразу после назначения.
ГКС были и остаются препаратами выбора при остром течении заболевания с висцеральными проявлениями.
Новым этапом в использовании ГКС при СКВ стало внедрение метода в/в введения сверхвысоких доз - пульс-терапии, который оказался весьма эффективным у некурабельных ранее больных.
Имеющиеся данные свидетельствуют о значительном иммуносупрессивном действии вводимых в/в высоких доз ГКС уже в первые сутки.
Ударные дозы ГКС (в первую очередь метилпреднизолона) приостанавливают образование иммунных комплексов, в большей степени депонируются в воспаленных тканях, блокируют повреждающее действие лимфотоксинов.
Выделена определенная категория больных (молодой возраст, быстропрогрессирующий люпус-нефрит, высокая иммунологическая активность, тяжелый цереброваскулит, системный васкулит), у которых данный способ должен использоваться в дебюте заболевания или незамедлительно - при любом обострении.
Схема лечения:
ежедневно в/в в течение трех последовательных дней вводится метилпреднизолон из расчета 15-20 мг на кг веса больного в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида одномоментно или по 500 мг в два приема.
В инфузируемую жидкость добавляют гепарин (5000 ЕД) и супрастин.
С целью повышения эффективности ударные дозы метилпреднизолона назначаются с интервалами в несколько недель в течение нескольких месяцев.
Для усиления воздействия на иммунопатологические процессы программное назначение пульс-терапии метилпреднизолоном может быть усилено добавлением циклофосфамида (в/в в течение 5-10 дней).
В случаях резистентности к названным препаратам, а также при наличии нескольких прогностически неблагоприятных факторов перспективно проведение синхронной интенсивной терапии, в основе которой лежит комбинация пульс-терапии и экстракорпоральных методов лечения (плазмафереза).
Если не удается достигнуть стойкой ремиссии, то необходимо назначение других средств - цитостатических иммунодепрессантов, которые используют в комбинации со средними дозами преднизолона.
Показания к назначению цитостатиков: высокая активность и быстро прогрессирующее течение; активные нефротический и нефритический синдромы; недостаточная эффективность лечения ГКС; необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона; необходимость уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15-20 мг; кортикостероидная зависимость.
Наиболее часто применяют азатиаприн (имуран) и циклофосфамид в дозе 100-200 мг/сут (1-3 мг/кг массы тела), лучше в сочетании с 30 мг преднизолона. Курс лечения 2-2,5 мес.
Затем переходят на поддерживающую дозу, которая составляет обычно 50-100 мг/сут и назначается на многие месяцы.
Возможные осложнения: лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, диспепсические явления, инфекционные осложнения, геморрагический цистит. Возможно назначение аминохинолиновых препаратов в сочетании с ГКС - делагила, плаквенила (по 0,25 г 1-2 раза в день), особенно при наличии поражений кожи.
В случае системного увеличения лимфоузлов предложено их облучение.
НПВП назначают в терапевтических дозах при лечении лихорадки, суставного синдрома и серозита.
Большой интерес в последние годы вызывает циклоспорин А, который рассматривается как одно из наиболее эффективных лекарственных средств с селективной иммуносупрессивной активностью.
Он все шире используется в клинической практике для лечения многих иммуновоспалительных заболеваний внутренних органов, в том числе и СКВ. Конкретные механизмы, определяющие эффективность циклоспорина А (ЦсА) при СКВ, до конца не ясны.
Очевидно, что по характеру воздействия на синтез цитокинов ЦсА весьма близок к ГКС.
Нельзя исключить, что один из важных механизмов действия ЦсА при СКВ связан с ингибицией синтеза интерферона-у.
Представляет интерес способность ЦсА подавлять экспрессию лиганда CD40 на мембране Т-лимфоцитов.
Высокие дозы ЦсА: 10 мг/кг/сут в течение 7 нед.
Лечение ЦсА положительно влияет на активность заболевания, воздействуя на тяжелую органную патологию, а использование невысоких доз и тщательный мониторинг терапии позволяет избежать развития тяжелых побочных явлений.
ЦсА можно считать альтернативным препаратом второго ряда при непереносимости и неэффективности ГКС и цитостатиков.
Кроме того, несомненными положительными сторонами включения ЦсА в схему лечения СКВ следует считать меньшую частоту развития сопутствующей инфекции и возможность назначения при беременности.
Обнадеживающие результаты получены и при использовании у больных СКВ еше одного селективного иммуносупрессанта - мофетила микофенолата.
Мофетила микофенолат (селлсепт) представляет собой синтетический морфолиноэтиловый эфир микофенольной кислоты и является ее предшественником.
После приема мофетила микофенолата внутрь печеночные эстеразы полностью превращают его в активное соединение - микофенольную кислоту, которая является неконкурентным ингибитором инозинмонофосфатдегидрогеназы, фермента, лимитирующего скорость синтеза гуанозиновых нуклеотидов.
Терапия мофетила микофенолатом в дозах 1,5-2 г/сут приводит к снижению протеинурии, стабилизации уровня сывороточного креатинина, нормализации уровней С3-компонента комплемента и антител к ДНК, снижению показателей активности СКВ.
Другим направлением терапии СКВ в последние года становится использование некоторых иммуномодуляторов, таких как талидомид, биндарит, нуклеозидные аналоги (флударабин 25-30 мг/мУсут в/в в течение 30 мин, мизорибин, лефлюномид).
Использование этих препаратов у экспериментальных моделей волчаночноподобного заболевания приводило к уменьшению протеинурии и увеличению выживаемости мышей.
В настоящее время накоплен некоторый опыт и по применению этих препаратов у больных СКВ.
Клинические испытания талидомида в основном проводились у больных с тяжелым поражением кожи, резистентным к антималярийным препаратам и ГКС.
У подавляющего большинства больных удавалось добиться хорошего эффекта и снижения дозы ГКС, при этом отмена препарата не приводила к обострению симптоматики.
Главным ограничением при использовании талидомида является его тератогенность.
Кроме того, описано развитие необратимой периферической нейропатии, зависящей от дозы и длительности лечения.
Перспективы лечения больных СКВ, несомненно, за биологическими методами воздействия, с использованием так называемых «биологических» агентов. Эти препараты разрабатываются с целью воздействия на специфические иммунологические процессы, к которым относятся активация Т-клеток, Т-В-клеточное взаимодействие, выработка AT к двуспиральной ДНК, активация цитокинов и другие.
В этом отношении большие возможности представляет применение антиидиотипических моноклональных AT, в/в иммуноглобулина.
Имеются немногочисленные данные об эффективности у экспериментальных моделей люпуса рекомбинантной ДНК-азы, ДНК-расщепляющего фермента.
Самым агрессивным методом лечения СКВ в настоящее время следует признать аутологичную трансплантацию стволовых клеток (АТСК).
Предварительные позитивные результата, безусловно, нуждаются в дальнейшем подтверждении.
Необходимо длительное наблюдение за больными, имея в виду возможность индукции на фоне лечения развития злокачественных опухолей.
Несмотря на создавшееся впечатление об эффективности данного вида терапии в случаях рефрактерного и тяжелого течения СКВ, АТСК можно рекомендовать только в наиболее тяжелых, безнадежных случаях вследствие сопровождающей его высокой летальности.
В последние годы внедрен новый метод - высокодозная иммуносупрессивная терапия с трансплантацией периферических стволовых кроветворных клеток.
Важным направлением фармакотерапии СКВ является предотвращение развития или лечение сопутствующей (часто лекарственно индуцированной) патологии, в первую очередь раннего атеросклероза, остеопороза, инфекционных осложнений, которые оказывают не менее негативное влияние на жизненный прогноз, чем само заболевание.
Это определяет необходимость более широкого внедрения современных гипотензивных, гиполипидемических, антиостеопоретических и антимикробных препаратов. Поскольку некоторые из них, например статины, антибиотики и, возможно, бифосфонаты, обладают противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью, их применение потенциально может повысить эффективность лечения воспалительных ревматических болезней.
Профилактика заключается прежде всего в предупреждении обострений. Главное - это длительный прием поддерживающих доз ГКС, исключение вредных влияний внешней среды (инсоляция), своевременное лечение интеркуррентных заболеваний.
Прогноз
остается серьезным, особенно при поражении почек.
При своевременном распознавании и правильном лечении у большинства больных удается добиться длительной ремиссии.