Хламидиоз урогенитальный - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение. Хламидийная инфекция Симптомы заболевания у женщин

Урогенитальный хламидиоз - одна из самых частых инфекций, передающихся половым путем. Число заболевших хламидиозом неуклонно возрастает, ежегодно в мире регистрируется 90 млн случаев заболевания. Широкая распространенность хламидиоза обусловлена стертостью клинической симптоматики, сложностью диагностики, появлением резистентных к антибиотикам штаммов, а также социальными факторами - увеличением частоты внебрачных половых отношений, повышением миграции населения, проституцией и др. Хламидии часто становятся причиной негонококковых уретритов (до 50%), бесплодия, воспалительных заболеваний органов малого таза, пневмонии и конъюнктивита новорожденных.

Что провоцирует Урогенитальный хламидиоз:

Хламидий неустойчивы во внешней среде, легко погибают при воздействии антисептиков, ультрафиолетовых лучей, кипячении, высушивании.

Заражение происходит в основном при половых контактах с инфицированным партнером, трансплацентарно и интранатально, редко бытовым путем через предметы туалета, белье, общую постель. Возбудитель заболевания проявляет высокую тропность к клеткам цилиндрического эпителия (эндрцервикс, эндосальпинкс, уретра). Кроме того, хламидий, поглощаясь моноцитами, разносятся с током крови и оседают в тканях (суставы, сердце, легкие и др.), обусловливая многоочаговость поражения. Основным патогенетическим звеном хламидиоза является развитие рубцово-спаечного процесса в пораженных тканях как следствие воспалительной реакции.

Хламидийная инфекция вызывает выраженные изменения как клеточного (активация Т-хелперов), так и гуморального звена иммунитета, в том числе с образованием иммуноглобулинов классов А, М, G. Следует учитывать способность хламидий под влиянием неадекватной терапии трансформироваться в L-формы и/или изменять свою антигенную структуру, что затрудняет диагностику и лечение заболевания.

Урогенитальный хламидиоз во время беременности может привести к ряду серьезных осложнений - самопроизвольным абортам, преждевременным родам, внутриутробному инфицированию или гибели плода, несвоевременному излитию околоплодных вод.

Патогенез (что происходит?) во время Урогенитального хламидиоза:

Общепринятой клинической классификации не существует. Выделяют свежий (давность заболевания до 2 мес) и хронический (давность заболевания более 2 мес) хламидиоз; отмечены случаи носительства хламидийной инфекции. Кроме того, заболевание подразделяется на хламидиоз нижних отделов мочеполовой системы неосложненный, верхних отделов мочеполовой системы и органов малого таза, хламидиоз другой локализации.

Симптомы Урогенитального хламидиоза:

Инкубационный период при хламидиозе колеблется от 5 до 30 дней, составляя в среднем 2-3 нед. Урогенитальному хла-мидиозу свойственны полиморфизм клинических проявлений, отсутствие специфических признаков, бессимптомное или малосим-птомное длительное течение, склонность к рецидивам. Пациентки обращаются к врачу, как правило, при развитии осложнений. Острые формы заболевания отмечены при смешанной инфекции.

Наиболее часто хламидийная инфекция поражает слизистую оболочку цервикального канала. Хламидийный цервицит чаще всего остается бессимптомным. Иногда больные отмечают пояачение серозно-гнойных выделений из половых путей, а при присоединении уретрита - зуд в области уретры, болезненное и учащенное мочеиспускание, гнойные выделения из мочеиспускательного канала по утрам (симптом «утренней капли»).

Восходящая урогенитальная хламидийная инфекция определяет развитие сальпингита, сальпингоофорита, пельвиоперитонита, перитонита, которые не имеют специфических признаков, кроме затяжного «стертого» течения при хронизации воспалительного процесса. Последствиями перенесенного хламидиоза органов малого таза становятся спаечный процесс в области придатков матки, бесплодие и внематочная беременность.

К экстрагенитальному хламидиозу следует отнести болезнь Рейтера, включающую триаду: артрит, конъюнктивит, уретрит.

Хламидиоз новорожденных проявляется вульвовагинитом, уретритом, конъюнктивитом, пневмонией.

Диагностика Урогенитального хламидиоза:

Осмотр шейки матки при помощи зеркал и при кольпоскопии позволяет выявить серозно-гнойные выделения из цервикального канала, гиперемию и отечность слизистой оболочки вокруг наружного зева, псевдоэрозии. Воспалительный процесс органов малого таза обусловливает отечность и болезненность придатков матки при двуручном гинекологическом исследовании (сальпингоофорит), симптомы раздражения брюшины (пельвиоперитонит, перитонит). Подозрение на хламидийную инфекцию вызывают плоскостные спайки между печенью и париетальной брюшиной (перигепатит), получившие название синдрома Фитц-Хью-Куртиса. Их обнаруживают при лапароскопии или лапаротомии.

Ввиду скудной и/или неспецифической симптоматики распознать заболевание на основании клиники невозможно. Диагноз хламиди-оза ставят только на основании результатов лабораторных методов исследования. Согласно рекомендациям ВОЗ на хламидиоз обследуют пациенток:

• . с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы;
• . с псевдоэрозией шейки матки;
• . с нарушением менструального цикла по типу метроррагии;
• . использующих впутриматочные контрацептивы;
• . часто меняющих половых партнеров;
• . имеющих в анамнезе самопроизвольные или искусственные аборты;
• . с реактивным артритом, хроническим конъюнктивитом;
• . с атипической пневмонией;
• . с лихорадкой неясного генеза, а также новорожденных при установленной хламидийной инфекции у матери и др.

С целью уточнения диагноза и определения фазы заболевания используют выявление хламидийных антител классов А, М, G в сыворотке крови. В острой фазе хламидийной инфекции повышается титр IgM, при переходе в хроническую фазу увеличиваются титры IgA, а затем IgG. Снижение титров хламидийных антител классов A, G в процессе лечения служит показателем его эффективности.

Лечение Урогенитального хламидиоза:

Обязательному обследованию и п ри необходимости лечению подлежат все половые партнеры. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуют воздерживаться от половых контактов или использовать презерватив.

• . азитромицин 1,0 г внутрь однократно;
• . доксициклин 200 мг внутрь 1 раз, затем по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней или
• . эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7-10 дней;
• . офлоксацин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7-10 дней или 400 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7-10 дней;
• . рокситромицин 150 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7-10 дней;
• . ломефлоксацин 600 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7-10 дней.

При хламидиозе органов малого таза применяют те же схемы лечения, но длительностью не менее 14-21 дня.

Предпочтительно назначение азитромицина по 1,0 г внутрь 1 раз в неделю в течение 3 нед.

Во время беременности используют:

• . эритромицин 500 мг внутрь каждые 6 ч в течение 7-10 дней или 250 мг внутрь каждые 6 ч в течение 14 дней;
• . спирамицин 3 млн ЕД внутрь 3 раза в сутки в течение 7-10 дней;
• . азитромицин 1,0 внутрь однократно;
• . амоксициллин (можно с клавулановой кислотой) 500 мг внутрь каждые 8 ч в течение 7-10 дней.

Новорожденным и детям с массой тела до 45 кг назначают эритромицин 50 мг/кг внутрь 4 раза в сутки в течение 10-14 дней. Детям до 8 лет с массой тела свыше 45 кг и старше 8 лет эритромицин и азитромицин применяют по схемам лечения взрослых.

При неэффективности лечения применяют антибиотики других химических групп.

В связи со снижением иммунного и интерферонового статуса при хламидиозе наряду с этиотропным лечением целесообразно включать препараты интерферона (виферон, реаферон) или индукторы синтеза эндогенного интерферона (циклоферон, неовир, ридостин, амиксин). Кроме того, назначают антиоксиданты, витамины, физиотерапию, проводят коррекцию вагинального микробиоценоза эубиотиками.

Критерием излеченности считается разрешение клинических проявлений и эрадикация Chlamidia trachomatis по данным лабораторных исследований, проводимых через 7-10 дней, а затем через 3-4 нед.

Профилактика Урогенитального хламидиоза:

Профилактика урогенитального хламидиоза заключается в выявлении и своевременном лечении больных, исключении случайных половых контактов.

Хламидиозы (А70-А74) - группа антропонозных и зоонозных заболеваний, обусловленных возбудителями рода Chlamidia, с гранулематозным поражением слизистых оболочек глаз, дыхательных путей, мочеполовой системы, регионарных лимфатических узлов, суставов, печени и селезенки, с нередким вовлечением в патологический процесс других внутренних органов. По МКБ-10 различают:

А70 - инфекция, вызываемая Chlamidia psittaci (орнитоз, попугайная болезнь, пситтакоз);

А71 - трахома;

А71.0 - начальная стадия трахомы;

А71.1 - активная стадия трахомы (гранулезный конъюнктивит, трахоматозный фолликулярный конъюнктивит, трахоматозный паннус); А71.9 - трахома неуточненная; А74 - другие болезни, вызываемые хламидиями; А74.0 - хламидийный конъюнктивит (кератотрахома); А74.8 - другие хламидийные болезни (хламидийный перитонит); А74.9 - хламидийная инфекция неуточненная.

К роду Chlamidia отнесены 3 вида облигатных внутриклеточных бактерий: Ch. Trachomatis, Ch. psittaci и Ch. pneumoniae. Виды Ch. trachomatis и Ch. pneumoniae объединяют первичные патогены для человека, а вид Ch. psittaci - первичные патогены животных. По биологическим свойствам хламидии занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями. Элементарные частицы имеют округлую форму, диаметр 250- 350 нм, хорошо размножаются внутриклеточно, содержат РНК и ДНК, культивируются в куриных эмбрионах, в организме белых мышей, в перевиваемых клеточных культурах (клетки HeLa, Детройт-6 и др.). Хламидии обладают гемагглютинирующей и токсической активностью, относительно устойчивы во внешней среде: при комнатной температуре сохраняются в течение нескольких суток, обычные дезинфицирующие растворы убивают их в течение 3 ч; чувствительны к антибиотикам тетрациклинового ряда, а также к левомицетину, гентамицину, эритромицину, полусинтетическим пенициллинам. Все представители рода Chlamidia имеют общий родоспецифический антиген, но различаются по видоспецифическим антигенам. Хламидии широко циркулируют в природе, обнаруживаются у многих видов теплокровных, рыб, амфибий, членистоногих, моллюсков. Главные хозяева хламидий - человек, млекопитающие, птицы.

В патологии человека наибольшее значение имеет вид Ch. trachomatis, включающий 15 сероваров. Это возбудители трахомы, конъюнктивитов с включениями (паратрахома), урогенитальной патологии (уретриты, цервициты и др.), пневмонии у новорожденных и младенцев, венерической формы синдрома Рейтера, пахового лимфогранулематоза и др.

Вид Ch. psittaci объединяет 13 сероваров - возбудителей болезней животных (орнитоз) и низших млекопитающих (энзоотические аборты, пневмонии, артриты, гастроэнтериты, менингоэнцефалиты и др.), которые могут передаваться человеку, вызывая у него разнообразные формы патологии.

Вид Ch. pneumoniae официально зарегистрирован только в 1989 г. Пока известен один биовар, он вызывает респираторную патологию у детей раннего возраста, в основном мелкоочаговую и интерстициальную пневмонию.

Среди всех заболеваний, вызываемых хламидиями у детей, наибольшее значение имеют респираторный хламидиоз, пситтакоз, трахома и паратрахомные конъюнктивиты.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Заболевание вызывается Ch. pneumoniae и многими биоварами Ch. trachomatis (D, E, F, G, H, J и др.). По морфологическим, биологическим свойствам эти серовары не отличаются от других хламидий. Серологические исследования свидетельствуют: штаммы, вызывающие респираторный хламидиоз, имеют широкое распространение практически во всех странах. По данным Всероссийского центра по хламидиозам, до 15-20% всех пневмоний и 20- 30% конъюнктивитов у новорожденных возникает в связи с заражением при прохождении родовых путей женщин, страдающих урогенитальным хламидиозом. Дети могут также инфицироваться через руки персонала, матери, предметы обихода, белье, игрушки, а также воздушно-капельным путем.

Клинические проявления. Заболевание чаще протекает по типу конъюнктивита, бронхита и пневмонии.

Хламидийный конъюнктивит может возникать сразу после рождения или на 2-3-й нед и в более поздние сроки. Заболевание начинается с покраснения обоих глаз и появления гнойного отделяемого. На конъюнктиве, особенно в области нижней переходной складки, постоянно обнаруживаются крупные, располагающиеся рядами ярко-красные фолликулы; возможны псевдомембранозные образования, эпителиальный точечный кератит. Общее состояние страдает незначительно: ребенок беспокоен, но аппетит сохраняется, температура тела не повышается. Часто увеличены околоушные лимфатические узлы, иногда они болезненны при пальпации. При посеве отделяемого из глаз бактериальную флору обычно не обнаруживают. Течение хламидийного конъюнктивита может быть острым или хроническим. При остром течении явления конъюнктивита через 2-4 нед полностью проходят даже без лечения. При хроническом клинические проявления обнаруживаются на протяжении многих месяцев и даже лет.

Хламидийный бронхит - поражение дыхательных путей - обычно возникает в 4-12-недельном возрасте. Заболевание начинается постепенно, обычно при нормальной температуре тела. Первым признаком болезни становятся сухой кашель, часто приступообразный. Общее состояние детей страдает несущественно. Сон и аппетит сохранены. При аускультации выслушиваются рассеянные, преимущественно среднепузырчатые хрипы. Перкуторно изменений легких обычно не обнаруживается. Бронхиальная обструкция респираторному хламидиозу не свойственна. При бронхиальной обструкции необходимо предполагать смешанную хламидийно-вирусную, преимущественно хламидийно-синцитиальную инфекцию. Хламидийная респираторная инфекция по типу бронхита обычно кратковременная. Через 5-7 дней кашель становится влажным, его приступы прекращаются. Выздоровление наступает через 10-14 дней.

Хламидийная пневмония также начинается постепенно, с сухого непродуктивного кашля, который постепенно усиливается, становится приступообразным, сопровождается общим цианозом, тахипноэ, рвотой, но реприз не бывает. Общее состояние страдает незначительно. Постепенно усиливается одышка, число дыханий достигает 50-70 в минуту. Дыхание кряхтящее, но дыхательная недостаточность выражена слабо. К концу 1-й- и на протяжении 2-й нед в легких формируется картина двусторонней диссеминированной пневмонии. При аускультации у этих больных выслушиваются крепитирующие хрипы, преимущественно на высоте вдоха. При объективном осмотре обращает на себя внимание несоответствие клинически выраженной пневмонии (одышка, цианоз, рассеянные крепитирующие хрипы над всей поверхностью обоих легких и др.) и относительно нетяжелого общего состояния с минимальными симптомами интоксикации. На высоте клинических проявлений у многих больных увеличены печень и селезенка, возможны явления энтероколита. При рентгенологическом исследовании выявляются множественные мелкоячеистые инфильтративные тени диаметром до 3 мм. В крови у больных хламидийной пневмонией обнаруживается выраженный лейкоцитоз (до 20 х 10 9), эозинофилия (до 10-15%); СОЭ резко повышена (40-60 мм/ч).

В литературе можно найти описание и более тяжелых поражений легких при респираторном хламидиозе, сопровождающихся экссудативным плевритом, пневмотораксом, абсцедированием и др. Однако во всех этих случаях нельзя исключить присоединение бактериальной инфекции.

Течение хламидийной пневмонии обычно торпидное, но возможно выздоровление и без лечения. Изменения в легких часто сохраняются в течение нескольких недель и даже месяцев.

Диагностика. Клинически заподозрить хламидийную инфекцию следует тогда, когда у новорожденного последовательно возникают конъюнктивит (на 2-й нед жизни) с длительным упорным течением, бронхит (на 4- 12-й нед жизни) с приступами мучительного кашля и мелкоочаговая пневмония, а особенно - когда обнаруживаются эозинофилия и значительное повышение СОЭ при относительно нетяжелом общем состоянии.

Для лабораторного подтверждения респираторного хламидиоза используют выявление хламидийного антигена в биологическом материале методом ПЦР, определение специфических противохламидийных антител классов G и М в ИФА и др.

Хламидийный конъюнктивит необходимо дифференцировать с конъюнктивитами, вызываемыми гонококками и другими гноеродными микроорганизмами (стафилококки, стрептококки, грамотрицательная флора), а также различными вирусами (аденовирусы, энтеровирусы, вирусы простого герпеса). Для дифференциальной диагностики важное значение имеют результаты бактериоскопического и бактериологического исследования отделяемого из глаз. Пневмонии, вызываемые стафилококками, пневмококками и другими микроорганизмами, сопровождаются высокой температурой тела при тяжелом общем состоянии с частым формированием в легких крупных очагов поражения, а хламидийной пневмонии свойственны множественные мелкопятнистые инфильтраты, слабо выраженная температурная реакция и относительно нетяжелое общее состояние.

Лечение. Международным стандартом лечения хламидийной инфекции являются макролидовые антибиотики (азитромицин - сумамед и др.). При конъюнктивите антибактериальные препараты назначают в виде мази, при пневмонии - внутримышечно и внутривенно. В тяжелых случаях прибегают к комбинированному лечению двумя препаратами и более. Обычно макролиды сочетают с бисептолом, другим сульфаниламидным препаратом или фуразолидоном. Продолжительность лечения - около 10-14 дней. В качестве патогенетической терапии применяют эреспал сироп 2 мл/кг/сут, обладающий тропностью к слизистой респираторного тракта. Эреспал уменьшает отек, бронхообструкцию, регулирует объем и вязкость образующейся мокроты. При рецидивирующем течении показана иммуностимулирующая терапия. Назначают нуклеинат натрия, препараты тимуса, пентоксил, полиоксидоний, ликопид и др.

Профилактика. Профилактические мероприятия должны проводиться в отношении источника инфекции, путей передачи и восприимчивого организма. Поскольку дети заражаются респираторным хламидиозом в роддомах, основное профилактическое мероприятие - выявление и лечение больных женщин. Для предупреждения постнатального инфицирования важны максимальная изоляция новорожденных и строгое соблюдение правил гигиены при уходе. Активная профилактика не разработана.

ОРНИТОЗ

Орнитоз (А70), или пситтакоз, - инфекционное заболевание, вызываемое хламидиями и передаваемое человеку от птиц. Пситтакоз сопровождается симптомами интоксикации и поражением легких.

Эпидемиология. Природным резервуаром инфекции являются дикие и домашние птицы, преимущественно утки, голуби, чайки, воробьи, попугаи, у которых инфекция протекает обычно в скрытой латентной форме. Возможна эпизоотия среди птиц. Не исключается трансовариальная передача возбудителя потомству зараженных птиц. Птицы выделяют возбудитель с фекалиями и секретом дыхательных путей. Основной путь передачи - воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Заражение детей происходит при контакте с комнатными (попугаи, канарейки, снегири и др.) и домашними птицами (утки, куры, индейки и др.). В крупных городах особенно опасны голуби, которые загрязняют фекалиями балконы, карнизы, подоконники.

Среди детей обычно регистрируется спорадическая заболеваемость, но возможны и эпидемические вспышки в организованных детских коллективах, если в помещении содержат больных декоративных птиц.

Восприимчивость к орнитозу высокая, но точная заболеваемость не установлена вследствие трудности диагностики.

Патогенез. Инфекция проникает через дыхательные пути. Размножение возбудителя происходит в клетках альвеолярного эпителия, эпителиальных клетках бронхиол, бронхов и трахеи. Следствием могут стать разрушение пораженных клеток, высвобождение возбудителя, его токсинов и продуктов клеточного распада, которые, поступая в кровь, вызывают токсемию, вирусемию и сенсибилизацию. Клинически это сопровождается появлением симптомов общей интоксикации и поражением легких. В тяжелых случаях возможен гематогенный занос хламидий в паренхиматозные органы, ЦНС, миокард и др. У больных с нарушенной реактивностью элиминация возбудителя нередко задерживается. Он длительно находится в клетках ретикулоэндотелия, макрофагах, эпителиальных клетках дыхательных путей. При неблагоприятных для микроорганизмов условиях возбудитель может выйти в кровь, что обусловливает рецидив или обострение болезни.

В патогенезе орнитоза важное значение имеет вторичная бактериальная флора, поэтому процесс нередко протекает как смешанная вируснобактериальная инфекция.

Патоморфология. Наибольшие изменения обнаруживаются в легких: мелкие, плотные, хорошо очерченные красновато-фиолетовые или серые очажки, которые иногда сливаются, поражая всю долю. В очагах содержатся значительное количество геморрагического экссудата, скопления лейкоцитов, макрофагов, слущенных клеток альвеолярного эпителия, нейтрофилов. На плевре могут быть фибринозные наложения, случаются мелкоочаговые кровоизлияния под плевру и в ткань легких.

Аналогичные изменения возможны в печени, селезенке, головном мозге, миокарде, надпочечниках и других органах. Лимфатические узлы бифуркации трахеи увеличены, полнокровны.

Иммунитет. Специфические антитела появляются в крови больных с 5-7-го дня от начала болезни. Максимальный титр антител обнаруживается на 4-6-й нед болезни, затем напряженность гуморального иммунитета снижается, он сохраняется около 2-3 лет, после чего возможны повторные случаи орнитоза.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет от 5 до 30 дней, в среднем - около 7-14 дней. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38-39 °С, реже - до 40 °С, головных и мышечных болей, нередко озноба. Отмечаются сухой кашель, боли в горле, гиперемия слизистых оболочек, ротоглотки, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия лица, общая слабость, бессонница, тошнота, иногда рвота. Лихорадка римиттирующая или постоянная. На коже иногда появляется пятнисто-папулезная или розеолезная аллергическая сыпь. Изменения в легких прогрессивно нарастают. Первоначально обнаруживаются явления трахеобронхита, а с 3-5-го, реже с 7-го дня болезни формируется мелкоочаговая, сегментарная или сливная пневмония преимущественно в нижних отделах легких. При отсутствии бактериальных осложнений изменения в легких часто бывают атипичными, без отчетливых физикальных данных, и не сопровождаются одышкой. Однако у большинства больных с 7-10-го дня болезни процесс в легких прогрессирует, появляется одышка, усиливается кашель с мокротой, возможно вовлечение в процесс плевры. Эти клинические симптомы указывают на присоединение вторичной бактериальной инфекции - стафилококка или грамотрицательной флоры.

Из других клинических симптомов при орнитозе нужно отметить глухость сердечных тонов, брадикардию, снижение артериального давления. У большинства детей увеличена печень, реже селезенка, возможен жидкий стул. В тяжелых случаях встречаются явления менингизма, вегетативные расстройства, клиническая картина серозного менингита.

В периферической крови при неосложненном орнитозе отмечаются лейкопения, анэозинофилия с лимфоцитозом; СОЭ умеренно повышена.

При рентгенологическом исследовании выявляются воспалительные очаги в прикорневой зоне или центральной части легких, с одной или с двух сторон. При неосложненном орнитозе выраженные рентгенологические изменения не соответствуют неопределенным физикальным данным.

Классификация. Различают типичные и атипичные формы болезни. К типичным относят случаи с поражением легких, к атипичным - стертую (по типу ОРВИ), субклиническую (без клинических проявлений) формы, а также орнитозный менингоэнцефалит. Типичный орнитоз может быть легким, среднетяжелым и тяжелым.

Течение орнитоза может быть острым (до 1-1,5 мес), затяжным (до 3 мес), хроническим (более 3 мес).

При остром течении лихорадочный период заканчивается через 1- 2 нед. Изменения в легких определяются около 3-4 нед. В периоде выздоровления возможны обострения и рецидивы. Хроническое течение сопровождается частыми рецидивами, длительно сохраняющимися астеновегетативными нарушениями, хроническими изменениями в дыхательных путях и легких с возможным формированием пневмосклероза. Описаны хронические орнитозные гепатиты и артриты.

Диагностика. Диагноз орнитоза устанавливают на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Можно заподозрить орнитоз у ребенка, если заболевание развилось после тесного контакта с павшими или больными птицами и выявляется атипичная пневмония с тенденцией к длительному торпидному течению.

Решающее значение имеет лабораторная диагностика. В настоящее время наибольшее распространение получили метод ПЦР и ИФА.

Лечение. Для лечения орнитоза используют антибиотики. Обычно назначают эритромицин, азитромицин, левомицетин в возрастной дозе в течение 5-10 дней. При бактериальных осложнениях рекомендуются цефалоспорины, аминогликозиды. В тяжелых случаях орнитоза назначают кортикостероидные гормоны коротким курсом (до 5-7 дней). Широко используют симптоматическое и стимулирующее лечение.

Прогноз благоприятный. Летальный исход - исключение.

Профилактика направлена на выявление орнитоза у птиц, особенно у тех, с которыми человек находится в постоянном контакте (хозяйственные и декоративные). Имеют значение карантинные мероприятия в птицеводческих хозяйствах, пораженных орнитозом, а также ветеринарный надзор за импортируемой птицей. В системе профилактических мер решающую роль играет воспитание у детей санитарно-гигиенических навыков при уходе за декоративными птицами (голуби, попугаи, канарейки). Больной орнитозом подлежит обязательной изоляции до полного выздоровления. Мокроту и выделения больного дезинфицируют 5% раствором лизола или хлорамина в течение 3 ч или кипятят в 2% растворе натрия гидрокарбоната в течение 30 мин. Специфическая профилактика не разработана.

ТРАХОМА

Трахома (А71) - инфекционное заболевание глаз, вызываемое хламидиями. Поражение конъюнктивы и роговицы имеет хроническое течение с рубцеванием конъюнктивы и хряща век.

Эпидемиология. Трахома, в недавнем прошлом широко распространенное заболевание, в настоящее время на территории стран СНГ встречается в виде единичных случаев, преимущественно в южных регионах. До 90% вновь выявленных больных составляют лица с рецидивами трахомы.

Источником инфекции являются больные с активными формами, особенно со стертыми клиническими проявлениями, а также носители возбудителя. В распространении трахомы большую роль играют низкий жизненный уровень населения, скученность, отсутствие санитарных навыков и др. Передача инфекции осуществляется почти исключительно посредством прямого или косвенного контакта - через руки, носовые платки, полотенце и др.

Патогенез и патоморфология. Первоначально возбудитель поражает конъюнктиву и эпителиальные клетки роговицы. Затем процесс распространяется на более глубокие ткани с вовлечением хряща век и развитием рубцовых изменений.

Морфологически в начальном периоде болезни в конъюнктиве выявляется диффузная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами и гистиоцитами. К концу 2-й нед развивается лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация. Типичный морфологический признак трахомы - гиперплазированные фолликулы (трахоматозные зерна). Первоначально они представляют собой очаговое скопление лимфоцитов (незрелые фолликулы), а затем - специфическое образование с центральной зоной размножения, состоящей из эпителиоидных клеток, лимфобластов, гистиоцитов и фагоцитов (зрелые фолликулы). На высоте клинических проявлений трахоматозные фолликулы подвергаются некрозу с последующим фиброзированием и образованием рубца. Вокруг зоны некроза консолидируется грубая волокнистая ткань с формированием капсулы, в которой могут быть замурованы клеточные инфильтраты и возбудитель инфекции. В роговице отмечается воспаление с распространением кровеносных сосудов и пролиферативного процесса на область верхней части лимба (трахоматозный паннус). В тяжелых случаях воспалительная инфильтрация распространяется в глубокие слои хряща век, вызывая его поражение. В слезных железах развиваются кисты. В конечном итоге в патологический процесс могут вовлекаться все среды и оболочки глаза с полной потерей зрения.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет 1-2 нед. Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно. При остром начале болезни возникает картина быстро прогрессирующего конъюнктивита: отек и гиперемия век, обильное слизисто-гнойное отделяемое из глаз, жжение и светобоязнь. При постепенном начале первыми признаками болезни могут быть незначительные выделения из глаз, чувство неловкости в глазах, слезотечение. Воспалительные изменения постепенно нарастают. На высоте клинических проявлений больные жалуются на боли в глазах; конъюнктива отечная, гиперемированная. В зависимости от клинических проявлений различают фолликулярную, папиллярную (с преобладанием сосочковых разрастаний), инфильтративную (инфильтрация конъюнктивы и хряща век) и смешанную (обнаруживаются фолликулы и сосочковые выросты) формы болезни.

В типичных случаях патологический процесс проходит 4 стадии.

Iстадия - начальная, появляются незрелые фолликулы, так называемые трахоматозные зерна с поверхностной инфильтрацией роговицы;

IIстадия - активная трахома, происходит дальнейшее развитие фолликулов (зрелые фолликулы) с папиллярной гиперплазией преимущественно в области переходных складок и хряща, формированием паннуса и инфильтратов в роговице; III стадия - рубцевание некротизирующихся фолликулов (рубцующаяся трахома); IV стадия - рубцовая трахома с полным замещением рубцовой тканью фолликулов и инфильтратов. По существу это излечение от трахомы с анатомическими дефектами.

Наряду с типичными формами встречаются и атипичные формы со стертой клинической симптоматикой. Заболевание в этих случаях часто диагностируется как хронический конъюнктивит.

Исходом трахомы могут быть заворот век и неправильный рост ресниц (трихиаз) вследствие разрушения хряща верхнего века и рубцевания, приводящих к сращению конъюнктивы и глазного яблока. Конъюнктивальные своды укорачиваются или вообще исчезают. Следствием рубцовых изменений в верхнем веке и слизистых железах может быть опущение верхнего века (птоз) или высыхание конъюнктивы и роговицы (ксероз). В тяжелых случаях возможна полная потеря зрения в результате рубцевания или помутнения роговицы.

Диагностика. Клиническая диагностика трахомы основывается на обнаружении явлений фолликулярного конъюнктивита на верхнем веке, прорастания сосудов в роговицу в области верхней части лимба, рубцовых изменений и др. Для лабораторного подтверждения диагноза используют те же методы, что и при других формах хламидийной инфекции (см. Орнитоз, Респираторный хламидиоз).

Трахому дифференцируют с паратрахомой, бленнореей с включениями, пемфигусом конъюнктивы, гонококковым конъюнктивитом, контагиозным моллюском.

Лечение. Для лечения трахомы используют антибиотики и сульфаниламидные препараты. Наиболее эффективны антибиотики макролидового и тетрациклинового ряда. Обычно применяют эритромицин, азитромицин, 1% тетрациклиновую мазь, которую закладывают в конъюнктивальный мешок 4-6 раз в день в течение 3-4 нед, затем мазевые аппликации назначают 1 раз в день в течение 6 мес (противорецидивное лечение).

При тяжелом течении болезни местное применение тетрациклина сочетают с назначением внутрь эритромицина, азитромицина, доксициклина в возрастной дозе в течение 2-3 нед. При грубом рубцевании применяют хирургическое лечение.

Прогноз в настоящее время благоприятный. При своевременно начатом лечении выздоровление наступает через 1-2 мес.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Основное значение имеют раннее выявление и лечение больных, а также широкая санитарно-просветительная работа среди населения и строгий контроль за соблюдением гигиенических требований в очагах трахомы.

Методы лабораторной диагностики:

• Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) - метод относительно прост и доступен практически любой лаборатории. Чувствительность и специфичность метода зависит от качества используемых люминесцирующих антител. Из-за возможности получения ложноположительных результатов метод ПИФ не может быть использован при судебно-медицинской экспертизе. Кроме того, этот метод не рекомендуется для исследования материалов, полученных из носоглотки и прямой кишки.
• Культуральный метод - посев на клеточные культуры, считают приоритетным для лабораторной диагностики хламидийной инфекции, особенно для судебно-медицинской экспертизы, он более специфичный, чем ПИФ, незаменим при определении излеченности хламидиоза, так как другие методы могут давать искаженные результаты. Однако чувствительность метода остается низкой (в пределах 40–60%).
• Иммуноферментный анализ (ИФА) для выявления антигенов ввиду низкой чувствительности редко используют для диагностики.
• Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) относят к высоко специфичным и чувствительным, могут быть использованы для скрининга, особенно для исследования клинических материалов, полученных неинвазивным путем (моча, эякулят). Специфичность методов 100%, чувствительность - 98%.Эти методы не требуют сохранения жизнеспособности возбудителя, однако необходимо соблюдать строгие требования к условиям транспортировки клинического материала, что может существенно повлиять на результат анализа. К этим методам относят ПЦР и ПЦР в реальном времени. Новый и перспективный метод NASBA (Nucleic Acid Based-Amplification) в реальном времени позволяет определить жизнеспособный возбудитель и заменить культуральный метод.
• Серологические методы (микроиммунофлюоресцентные, иммуноферментные) имеют ограниченную диагностическую ценность и не могут быть использованы для постановки диагноза урогенитальной хламидийной инфекции и, тем более, для контроля излеченности. Обнаружение IgM АТ может быть использовано для диагностики пневмонии у новорожденных и детей первых 3 мес жизни. При обследовании женщин с ВЗОМТ, бесплодием диагностически значимо обнаружение нарастания титра IgG АТ в 4 раза при исследовании парных сывороток крови. Увеличение уровня IgG АТ к хламидиям (к серотипу венерической лимфогранулемы) считают основанием для обследования пациентки с целью исключения венерической лимфогранулемы.

Проведение теста для определения чувствительности хламидий к антибиотикам нецелесообразно. Взятие клинических образцов проводят:

• у женщин пробы берут из цервикального канала (методы диагностики: культуральный, ПИФ, ПЦР, ИФА) и/или уретры (культуральный метод, ПИФ, ПЦР, ИФА) и/или влагалища (ПЦР);
• у мужчин пробы берут из уретры (культуральный метод, ПИФ, ПЦР, ИФА) или исследуют первую порцию мочи (ПЦР, ЛЦР). Пациент должен воздержаться от мочеиспускания в течение 2 ч до взятия образца;
• у инфицированных новорожденных пробы берут с конъюнктивы нижнего века и из носоглотки; исследуют также отделяемое вульвы у девочек.

Техника взятия материала зависит от применяемых методов.

В настоящее время используют следующую терминологию при постановке диагноза: свежий (неосложненный хламидиоз нижних отделов мочеполового тракта) и хронический (длительно текущий, персистирующий, рецидивирующий хламидиоз верхних отделов мочеполового тракта, включая органы малого таза). Далее следует указывать топический диагноз, включая экстрагенитальную локализацию. Хламидийная инфекция проявляется после инкубационного периода, продолжительность которого составляет от 5 до 40 дней (в среднем 21 день).

При развитии осложнений требуется консультация смежных специалистов.

Порядок действий врача при установленном диагнозе хламидийной инфекции

1. Сообщение больному о диагнозе.
2. Представление информации о поведении во время лечения.
3. Сбор полового анамнеза.
4. Выявление и обследование половых контактов проводят в зависимости от клинических проявлений заболевания и предполагаемого срока заражения - от 15 дней до 6 мес.
5. В случае выявления хламидиоза у роженицы, родильницы или беременной, не получившей своевременного лечения, проводят обследование новорожденного с взятием материала из конъюнктивальных мешков обоих глаз. При выявлении хламидийной инфекции у новорожденного обследуют его родителей.
6. При наличии хламидийной инфекции гениталий, прямой кишки и глотки у детей в постнатальный период необходимо заподозрить сексуальное насилие. Следует иметь в виду, что перинатально полученные C. trachomatis могут персистировать у ребенка до 3-летнего возраста. Родные братья и сестры инфицированного ребенка также должны быть обследованы. О факте сексуального насилия необходимо доложить в правоохранительные органы.
7. Проведение эпидемиологических мероприятий среди контактных лиц (санация эпидемиологического очага) осуществляют совместно с районным эпидемиологом:
   • осмотр и обследование контактных лиц;
   • констатация лабораторных данных;
   • решение вопроса о необходимости лечения, его объеме и сроках наблюдения.
8. В случае проживания контактных лиц на других территориях посылается наряд-талон в территориальное КВУ.
9. При отсутствии результатов от лечения рекомендуется учесть следующие возможные причины:
   • ложноположительный результат исследования;
   • несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия;
   • повторный контакт с нелеченым партнером;
   • инфицирование от нового партнера;
   • инфицирование другими микроорганизмами.

Урогенитальный хламидиоз (УГХ) - высококонтагиозное ИППП.

КОД ПО МКБ-10 А56 Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путём.

• А56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта.
• А56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов.
• А56.2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточнённая.
• А56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области.
• А56.4 Хламидийный фарингит.
• А56.8 Хламидийные инфекции, передающиеся половым путём, другой локализации.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХЛАМИДИОЗА

Хламидийная инфекция в структуре всех ИППП занимает одно из лидирующих мест. Ежегодно в мире регистрируют около 90 млн новых заболеваний. В России ежегодно заболевают урогенитальным хламидиозом свыше 1,5 млн человек (учёт заболеваемости ведут с 1993 г.). Наиболее часто болеют хламидиозом мужчины и женщины в сексуально активном возрасте (20–40 лет), увеличился рост заболеваемости среди подростков 13–17 лет. Частота инфицирования беременных женщин колеблется от 10 до 40%, а при осложнённом гинекологическом анамнезе (сальпингоофориты, ТПБ, невынашивание) - от 49 до 63%. Источник инфекции - лица с манифестным или бессимптомным течением урогенитального хламидиоза.

Пути передачи хламидийной инфекции.

• Контактный: ♦половой; ♦неполовой (бытовой, возможно - семейный).
• Вертикальный: ♦антенатальный; ♦интранатальный.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХЛАМИДИОЗОВ

По остроте течения выделяют:

• свежий хламидиоз (неосложнённый хламидиоз нижних отделов мочеполового тракта);
• хронический хламидиоз (длительно текущий, рецидивирующий, персистирующий хламидиоз верхних отделов мочеполового тракта, включая органы малого таза).

По топографии поражения выделяют:

• хламидийное поражение нижнего отдела мочеполовых путей (уретрит, бартолинит, эндоцервицит, вагинит);
• восходящую хламидийную инфекцию (эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перигепатит).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ХЛАМИДИОЗА

Хламидии неустойчивы во внешней среде, чувствительны к действию высокой температуры и быстро инактивируются при высушивании. Высокочувствительны к 70 % этанолу, 2 % лизолу, 0,05 % нитрату серебра, 0,1 % калия йодату, 0,5 % калия перманганату, 25 % перекиси водорода, 2 % хлорамину, УФ-лучам.

Гуморальный иммунный ответ характеризуется выработкой специфических IgM, IgG, IgA. IgM можно обнаружить в сосудистом русле уже через 48 часов после заражения.Только через 4-8 недель после заражения определяются антитела класса IgG. Локально образуются секреторный IgA. Выработка антител, а также фагоцитоз макрофагами возможны только тогда, когда хламидии находятся в стадии элементарных телец (ЭТ) в межклеточном пространстве. Поэтому при персистенции хламидии внутри клетки в стадии РТ количество антител IgG в крови обычно небольшое.

Хроническое течение хламидиоза характеризируется наличием IgA и IgG. Невысокие, постоянно существующие титры IgG антител указывает на давно перенесенную хламидийную инфекцию.

Наиболее частые клинические формы хламидиоза: острый уретральный синдром, бартолинит, цервицит, эндометрит, сальпингит, конъюнктивит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит. Грозным осложнением хламидиоза является бесплодие .

Бессимптомную хламидийную инфекцию отмечают в зависимости от локализации с частотой до 60–80%. Ввиду общности путей передачи возбудителей при ИППП хламидиям часто сопутствуют другие бактерии и вирусы (гонококки, трихомонады, мико, уреаплазмы, ВПГ, ЦМВ, вирус папилломы человека), которые в ассоциации усиливают патогенность каждого микроорганизма и его устойчивость к лечению.

В патогенезе хламидийной инфекции выделяют следующие стадии:

• инфицирование;
• формирование первичного очага инфекции;
• прогрессирование воспалительного процесса с множественными поражениями эпителиальных клеток и появление клинических симптомов заболевания;
• функциональные и органические изменения в различных органах и системах на фоне развивающихся иммунопатологических реакций.

СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ХЛАМИДИОЗА

Скрининг проводят методами ПЦР и иммуноферментного анализа. Обследованию подлежат:

• лица, вступавшие в половой контакт с больными урогенитальным хламидиозом;
• лица, проходящие обследование на другие ИППП;
• женщины со слизисто- гнойными выделениями из цервикального канала, симптомами аднексита, бесплодием, невынашиванием;
• новорождённые от матерей, перенёсших хламидийную инфекцию во время беременности;
• мужчины со слизистогнойными выделениями из уретры, симптомами дизурии.

Профилактические мероприятия должны пропагандировать здоровый сексуальный образ жизни, информировать население о путях заражения, ранних и поздних клинических проявлениях инфекции и способах их профилактики (безопасный секс).

ДИАГНОСТИКА ХЛАМИДИОЗА

Диагностика урогенитального хламидиоза основана на оценке эпидемиологического анамнеза, клинической картины, результатов лабораторного обследования. Отмечают высокий риск инфицирования у людей с многочисленными и случайными сексуальными связями.

Клинические проявления урогенитального хламидиоза достаточно широки: от отсутствия специфических симптомов до развития манифестных форм заболевания. Причём бессимптомное течение болезни не исключает восходящего инфицирования полости матки и её придатков. Клиническую картину хламидийной инфекции определяют вирулентность возбудителя, длительность персистенции хламидий, локализация поражений и состояние иммунной системы человека.

Возможны следующие варианты поражения нижнего отдела мочеполовых путей:

• уретрит (чаще у детей и мужчин);
• парауретрит;
• бартолинит;
• эндоцервицит;
• вагинит.

Пути распространения восходящей инфекции:

• каналикулярный (через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости);
• гематогенный (экстрагенитальные очаги; например глотка, суставные сумки);
• лимфогенный (по лимфатическим капиллярам);
• сперматозоидами;
• через ВМК.

Клинические формы восходящей хламидийной инфекции:

• сальпингит и сальпингоофорит (наиболее часто имеют подострое, стёртое длительное течение без склонности к ухудшению);
• эндометрит (редко острый, чаще хронический);
• бесплодие (иногда это единственная жалоба пациентки).

Осложнения хламидиоза:

• эктопическая беременность;
• полная или частичная непроходимость маточных труб;
• спаечный процесс в малом тазу;
• невынашивание беременности;
• перигепатит;
• болезнь Рейтера (цервицит, артрит, конъюнктивит).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики хламидийной инфекции используют методы как прямого определения возбудителя, так и косвенного - серологическое обследование.

• Культуральный метод - посев на клеточные культуры (считают приоритетным, особенно при определении излеченности хламидиоза, для судебномедицинской экспертизы, при подозрении на персистирующую инфекцию).
• Метод ПЦР (высокоспецифичен и чувствителен).
• Метод прямой иммунофлуоресценции.
• Серологический метод - обнаружение антихламидийных АТ в сыворотке крови (IgG, IgA). На основании только серологических методов невозможно поставить диагноз УГХ, так как IgG к C. trachomatis могут длительное время (5–10 лет) сохраняться в организме после перенесённого заболевания. Лишь наличие специфических IgA или сероконверсия IgG (нарастание титра АТ в 4 раза при исследовании парных сывороток) могут свидетельствовать о восходящей хламидийной инфекции. Только одновременное сочетание двух различных методов, один из которых ПЦР, даёт необходимую точность диагностики УГХ как для первичной диагностики, так и для контроля излеченности.

Проведение теста для определения чувствительности хламидий к антибиотикам нецелесообразно. Контроль оценки эффективности лечения проводят через 1 мес после окончания антибиотикотерапии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХЛАМИДИОЗА

Проводят с другими ИППП.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При развитии осложнений требуется консультация смежных специалистов (например, при болезни Рейтера - окулиста, ортопеда).

ЛЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИОЗА

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Этиотропная, комплексная терапия, направленная на элиминацию возбудителя.
• Лечение сопутствующей мочеполовой инфекции, дисбактериоза кишечника и нарушений иммунной системы.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИОЗА

• азитромицин, внутрь 1 г однократно при неосложнённой форме, при осложнённой - 500 мг 2 раза в сутки 7–10 дней;
• доксициклин, внутрь 100 мг 2 раза в сутки 7 дней;
• джозамицин, внутрь 500 мг 3 раза в сутки 7 дней;
• кларитромицин, внутрь 250 мг 2 раза в сутки 7 дней;
• рокситромицин, внутрь 150 мг 2 раза в сутки 7 дней;
• офлоксацин, внутрь 200 мг 2 раза в сутки 7 дней.

При осложнённой форме урогенитального хламидиоза применяют те же препараты, но длительность лечения составляет не менее 14–21 дней.

Альтернативные схемы лечения хламидиоза:

• эритромицин, внутрь 250 мг 4 раза в сутки 14 дней;
• ломефлоксацин, 400 мг 1 раз в сутки 7–10 дней.

С целью профилактики кандидоза при антибактериальной терапии хламидиоза целесообразно назначение антимикотических препаратов: нистатин, натамицин, флуконазол, итраконазол. При сочетанном инфицировании C. trachomatis, трихомонадами, уреа, микоплазмами, анаэробной микрофлорой (в патогенной концентрации) в схему лечения с самого начала следует включать протистоцидные препараты: метронидазол внутрь 500 мг 2 раза в сутки 7 дней. Профилактику дисбактериоза кишечника проводят препаратами эубиотического ряда внутрь 30 капель 3 раза в день во время антибиотикотерапии и 10 дней после её окончания.

Патогенетически оправдано при рецидивирующем хроническом хламидиозе применение иммуномодуляторов, поскольку они нормализуют иммунный статус и участвуют в элиминации хламидий путём непосредственного ингибирования их репликации и транскрипции:

• меглумина акридонацетат, 12,5% раствора 2 мл внутримышечно через день от 5 до 10 инъекций;
• оксодигидроакридинилацетат натрия (неовир©), 250 мг внутривенно на 1 мл 0,5% раствора прокаина ежедневно 10 инъекций;
• ИФН альфа2, по 1 свече вагинально на ночь ежедневно 10 дней. Используют препараты ферментов: вобэнзим©, химотрипсин.

Медикаменты для лечения хламидиоза*

Лечение хламидиоза должно предусматривать соблюдение трех основных принципов: проведение химиотерапии, иммуномодуляцию, восстановление естественного биоценоза влагалища.

I. Химиотерапия хламидиоза

Все противохламидийные препараты по их способности проникать в клетку подразделяются на три группы:
♦ низкая степень - пенициллины, цефалоспорины, нитроимидазолы;
♦ средняя степень - тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды;
♦ высокая степень - макролиды и азалиды.

Методики проведения химиотерапии хламидиоза:
♦ непрерывный курс - должен перекрыть 7 циклов развития возбудителя - 14-21 день(используют один антибиотик или смену его на другой в процессе лечения);
♦ «пульс-терапия» - три курса прерывистого лечения по 7 дней с последующим перерывом в 7 дней; в паузу происходит уничтожение ЭТ в межклеточных пространствах фагоцитами.

Азалиды и макролиды:
♦ азитромицин (сумамед) - в 1 -й день 1 г (2 табл. по 500 мг) однократно; на 2-5-й день - по 0,5 г 1 раз/сут.;
♦ мидекамицин (макропен) - по 400 мг, 3 раз/сут., 7 дней (курсовая доза 8 г);
♦ спирамицин (ровамицин) - 3 млн. ЕД, 3 раз/сут., 10 дней;
♦ джозамицин (вильпрафен) - 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
♦ рондомицин - 0,3 г 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
♦ кларитромицин (клацид, фромилид) - внутрь по 250- 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
♦ рокситромицин (рулид, роксид, роксибид) - внутрь по 150-300 мг 2 раз/сут., 10 дней;
♦ эритромицин (эритромицин - тева, эрацин) - по 500 мг 4 раз/сут. до еды внутрь, в течение 10-14 дней;
♦ эритромицина этилсукцинат - по 800 мг 2 раз/сут., 7 дней.
♦ клиндамицин (далацин Ц) - атибиотик группы линкоза-мидов; по 300 мг 4 раз/сут. после еды, 7-10 дней или в/м по 300 мг 3 раз/сут., 10 дней.

Группа тетрациклинов:
♦ тетрациклин- внутрь 500 мг 4 раз/сут., в течение 14-21 дня;
♦ доксициклин (юнидокс, вибрамицин) - по 1 капсуле (0,1 г) 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
♦ метациклин (рондомицин) - по 300 мг 4 раз/сут., в течение 10-14дней.

Препараты фторхинолонов:
♦ офлоксацин (заноцин, таривид, офлоксин) - по 200 мг 2 раз/сут. после еды, в течение 10-14 дней;
♦ ципрофлоксацин (цифран, ципринол, ципробай, ципро-бид) - внутрь, в/в капельно, по 500 мг 2 раз/сут., в течение 7 дней;
♦ гатифлоксацин (тебрис) - по 400 мг 1 раз/сут., 7-14 дней;
♦ пефлоксацин (абактал) - по 600 мг во время еды 1 раз/сут., в течение 7 дней;
♦ левофлоксацин (нолицин, уробацид, норбактин) - по 400 мг 2 раз/сут., в течение 7-10 дней;
♦ ломефлоксацин (максаквин) - по 400 мг 1 раз/сут., 7-10 дней.

Местное лечение хламидиоза:
♦ тетрациклиновая мазь (1-3 %) - на тампонах во влагалище 2 раз/сут., 10-15 дней;
♦ эритромициновая мазь (1 %) - на тампонах во влагалище 2 раз/сут., 10-14 дней;
♦ далацин Ц(2% вагинальный крем) - по 5 г во влагалище (дозатором) на ночь, в течение 7 дней;
♦ бетадин - свечи по 200 мг поливидона йодида во влагалище на ночь, 14 дней.

И. Иммуномодуляция

Проводится до химиотерапии хламидиоза или параллельно ей. Основание для назначения иммуномодуляции - наличие иммунологических сдвигов в организме людей, поражённых хламидиозом: снижение активности системы интерфрона, естественных киллеров, макрофагов, Т- лимфоцитов и др.
Для иммуномодуляции применяют (приложение):
♦ препараты интерфроногенеза: реаферон, альфаферон, ви-ферон, велферон, кипферон, лаферон;
♦ индукторы интерфрона: неовир, циклоферон, энгистол, ликопид, миелопид;
♦ препараты, модулирующие реакции клеточного и гуморального иммунитета: амиксин, гропринозин, полиоксидо-ний, иммуномакс, гепон;
♦ цитолизины: тималин, тактивин, тимоптин.

Ш.Восстановление естественного биоценоза влагалища (см.Раздел « Кольпит »)

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Контрольное исследование проводят через 3–4 нед после лечения и далее в течение 3 менструальных циклов.

Критерии излеченности:

• отрицательные результаты лабораторного исследования;
• отсутствие клинических симптомов заболевания.

При отсутствии положительного эффекта от лечения следует учесть возможные причины:

• несоблюдение амбулаторного режима лечения;
• неадекватная терапия;
• ложноположительный результат исследования;
• повторный контакт с нелеченым партнёром;
• инфицирование от нового партнёра.

ПРОГНОЗ

При неадекватном лечении возможно развитие осложнений.

Хламидийная инфекция – венерическое заболевание (инфекция передающаяся половым путем), которое вызывается бактерией — Chlamydia trachomatis.

Этиология и эпидемиология хламидиоза

Мочеполовой хламидиоз одна из самых распространенных ИППП в мире. В связи с улучшением методов диагностики во многих развитых странах регистрируется все больше случаев заболевания. Наибольший риск заболевания у лиц молодого возраста ведущих беспорядочную половую жизнь, без использования средств профилактики ИППП. в России так же высок уровень заболеваемости хламидиозом, при этом показатели статистических данных не отображают реальную ситуацию по данному заболеванию, так как большое количество случаев остается незарегистрированными.

Классификация хламидиоза

• • А56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта.

• • А56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов

• • А56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области

• • А56.4 Хламидийный фарингит

• • А56.8 Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации

• А74.0 Хламидийный конъюнктивит (Н13.1)

Пути заражения хламидиозом:

взрослая группа населения

• половой контакт (любые формы полового контакта).

Дети:

• • перинатальный;

• • половой контакт;

• контактно-бытовой (в редких случаях происходит заражение маленьких девочек от больных родителей, при несоблюдении правили гигиены при уходе за ребенком).

Симптомы хламидиоза

Хламидиоз нижних отделов мочеполовой системы:

У женского пола:

Жалобы на (субъективные симптомы):

• слизисто-гнойные выделения из уретры и/или влагалища;
• кровянистые выделения (вне менструаций);
• Болезненные ощущения при половом контакте;
• Боль, зуд, жжение, при акте мочеиспускании;
• Боль и дискомфорт в надлобковой области живота.

При осмотре выявляются следующие объективные симптомы:

Объективные симптомы при осмотре:

Хламидийная инфекция аноректальной области

У мужчин и у женщин в большенстве случаев протикает бессимптомно.

Возможны следующие жалобы:

• при поражении прямой кишки зуд, жжение в аноректальной области, болезненные тенезмы, болезненность при акте дефекации, слизисто-гнойные выделения, нередко с примесью крови, запоры.

Объективные симптомы:

• покраснение и отек кожных покровов в области анального отверстия;
• слизисто-гнойное отделяемое из прямой кишки.

Хламидийный фарингит

Жалобы на:

• сухость в ротоглотке;
• боль, усиливающаяся при глотании.

Объективно:

• покраснение и отек слизистой ротоглотки и миндалин.

Хламидийный конъюнктивит

Жалобы:

• умеренная болезненность в области пораженного глаза;
• сухость и гиперемия конъюнктивы;
• светобоязнь;

Объективно:

• покраснение и отек конъюнктивы глаза;
• скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах глаза.

Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов

Субъективные симптомы хламидиоза у женщин

• вестибулит: скудные слизисто-гнойные выделения, покраснение и отек в области вульвы, болезненность;
• сальпингоофорит: боли схваткобразного характера в области нижней части живота, слизисто-гнойные выделения; отмечается нарушение менструального цикла; при хроническом течении боле стертые жалобы и проявления.
• эндометрит: боль тянущего характера в нижней части живота, слизисто-гнойные выделения;
• пельвиоперитонит: тошнота, рвота, ильная боль в животе, нарушение дефекации.

Объективные симптомы:

• вестибулит: скудные слизисто-гнойные выделения, гиперемия отверстий протоков вестибулярных желез, болезненность и отечность протоков;
• сальпингоофорит: при остром течении — увеличенные, болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении процесса — незначительная болезненность, уплотнение маточных труб;
• эндометрит: при остром течении — болезненная, увеличенная матка мягкой консистенции, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания — плотная консистенция и ограниченная подвижность матки;
• пельвиоперитонит: внешний вид – facies hypocratica, высокая температура тела, гипотензия, олигурия, резкая болезненность живота при пальпации, в нижних отделах определяется напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины.

Субъективные симптомы хламидиоза у мужчин

• эпидидимоорхит: слизисто-гнойные выделения из уретры, нарушения мочеиспускания, диспареуния, болезненность в области придатка яичка и паховой области с пораженной стороны; боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области мошонки; боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца;
• простатит: боль в промежности и в нижней части живота отдающая в область прямой кишки, нарушение мочеиспускания.

Объективные симптомы

• эпидидимоорхит: слизисто-гнойные выделения из уретры, при пальпации определяются увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток, наблюдается покраснение и отечность мошонки в области поражения;
• простатит, сопутствующий уретриту: при пальпации определяется болезненная, уплотненная предстательная железа.

У мужчин и женщин — хламидийное поражение парауретральных желез

Субъективные симптомы:

• зуд, жжение, болезненные ощущения при мочеиспускании;
• слизисто-гнойные выделения из уретры;
• болезненность и дискомфорт во время половых актов;
• болезненность в области отверстия уретры.

Объективные симптомы:

• слизисто-гнойные выделения из уретры, наличие плотных болезненных элементов величиной с просяное зерно в области протоков парауретральных желез.

Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации

Реактивный артрит — воспаление синовиальной оболочки сустава, связок и фасций. Заболевание часто проявляется в виде триады симптомов: уретрит, конъюнктивит, артрит. При этом возможно поражение кожи и слизистых оболочек (кератодермия, цирцинарный баланопостит, изъязвления слизистой оболочки полости рта), а также с симптомами поражения сердечно-сосудистой, нервной системы и патологии почек. При реактивном артрите поражаютмся следующие суставы: коленный, голеностопный, плюснефаланговый, пальцев стоп, тазобедренный, плечевой, локтевой и другие. Для заболевания характерно течеиие в виде моноартрита. Средняя продолжительность первого эпизода заболевания – около 6 месяцев. У половины больных наблюдаются рецидивы. У 20 % пациентов наблюдаются признаки поражения кишечника.

При диссеминированной хламидийной инфекции у пациентов обоего пола могут развиться пневмония, перигепатит, перитонит.

Показания для проведения обследования

• лица с клиническими и/или лабораторными признаками воспаления органов мочеполовой системы, при наличии показаний – при заболеваниях прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы, суставов;
• предгравидарное обследовании;
• обследование беременных;
• предстоящие оперативные манипуляциях на органах мочеполовой системы
• лица с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;
• половым партнёрам больных ИППП;
• лицам, перенесшим сексуальное насилие.

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3-6-9 месяцев.

Клиническим материалом для лабораторных исследований является:

• у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, первая порция мочи
• у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция мочи, секрет предстательной железы;
• у детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией – отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал – отделяемое цервикального канала.

Для достоверности диагностики необходимо выполнить следующие требования:

• Забор материала для культурального исследования не ранее чем через 14 дней после приема антибактериальных препаратов; при ПЦР диагностике — не ранее, чем через месяц.
• Забор клинического материала не ранее чем через 3 часа после акта мочеиспускания; при ярко выраженной клинической картине с обильными выделениями- через 15-20 минут.
• Забор материала вне менструации;
• соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

Проведение любых видов провокаций с целью повышения эффективности диагностики нецелесообразно.

Рекомендуемые методы диагностики хламидиоза это ПЦР диагностика и культуральное исследование, при этом последний метод в виду трудоемкости проведения и длительности по времени не используется в рутинной практике. ПЦР на сегодня самый оптимальный метод диагностики с чувствительностью до 98-100 %.

Диагностические методы: прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к C.trachomatis, микроскопический и морфологический методы недопустимо использовать для диагностики хламидийной инфекции.

При различных клинических формах хламидиоза может потребоваться консультация следующих специалистов:

Дифференциальная диагностика

Проявления урогенитального хламидиоза не являются специфичными, в связи с чем необходимо дифференцировать данную патологию с прочими ИППП. в план обследования целесообразно включить весь перечень венерологических заболеваний.

Хламидийный эпидидимоорхит дифференцируют с водянкой яичка, инфекционным эпидидимоорхитом иной этиологии (туберкулезным, сифилитическим, гонококковым и др.), опухолью органов мошонки, с перекрутом ножки яичка и др.

Дифференциальный диагноз хламидийной инфекции верхних отделов репродуктивной системы женщин проводят с внематочной беременностью, эндометриозом, осложненной кистой яичника, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.).

Лечение хамидиоза

Показания к проведению лечения

Показанием для лечения является выявление возбудителя методом ПЦР или при культуральном исследовании. Лечение должны получить все половые партнеры больного.

Цели лечения

• • эрадикация C. trachomatis;

• • клиническое выздоровление;

• • предотвращение развития осложнений;

• предупреждение инфицирования других лиц.

Общие замечания по терапии

При назначении лечения обязательно надо учитывать следующие факторы: аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих заболеваний в том числе и ИППП.

В период лечения желательно исключить половые контакты или использовать барьерные средства профилактики ИППП.

Показания к стационарному лечению

Распространенная хламидийная инфекция (пневмония, перигепатит, перитонит).

Схемы лечения

Лечение хламидийных инфекций нижнего отдела мочеполовой системы (А56.0), аноректальной области (А 56.3), хламидийного фарингита (А 56.4), хламидийного конъюнктивита (А 74.0)

Препараты выбора:

• доксициклина моногидрат 100 мг
• азитромицин 1,0 г
• джозамицин 500 мг
• офлоксацин 400 мг

Лечение хламидийных инфекций верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов (А 56.1, А 56.8) проводится теми же препаратами, но более длительно – от 14 до 21 дня.

Особые ситуации

Лечение беременных:

• джозамицин 500 мг
• азитромицин 1,0 г

лечение беременных должно проводиться на любом сроке, но с обязательно совместно с гинекологами.

Лечение хламидиоза у детей (менее 45 кг):

• джозамицин 50 мг на кг массы тела в сутки,
• лечение новорожденных только совместно с неонатологами.

Терапия хламидиоза у детей с массой более 45 кг проводится аналогично лечению взрослых.

Ожидаемые результатам лечения

• • эрадикация хламидий из организма

• исчезновение симптомов

Для уточнения факта излеченности применяется ПЦР диагностика, но не ранее 1 месяца после окончания лечения. При отрицательных результатах исследования пациенты в дальнейшем наблюдении не нуждаютс я

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

• исключение повторного заражения;
• выбор антибактериального препарата другой группы.